Niños Oposicionistas y Desafiantes Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. 2009

Al Análisis Conductual Aplicado (ABA) tradicionalmente se le identifica con prácticas o manejo directo de contingencias, mediante un análisis funcional bajo condiciones experimentalmente controladas, mientras que el Análisis Conductual Clínico (CBA) se refiere a la aplicación del conductismo contextual a la terapia conversacional de pacientes ambulantes, en escenarios no hospitalarios, dándole énfasis a la conducta gobernada por reglas, el lenguaje y las relaciones interpersonales (Dougher & Hayes, 2000). Los niños oposicionistas y agresivos han sido sujetos tradicionales en la aplicación del ABA, aún cuando el analista no tenga control personal sobre el ambiente relevante. Desde sus inicios, el ABA se adaptó bien a este reto, entrenando a los padres para que manejaran directamente las contingencias relevantes en el hogar, siendo considerados, de hecho, como ingenieros conductuales.

Estrategias similares son difíciles de imaginar, digamos, con el típico paciente adulto ambulante que sufre de un desorden de ansiedad o de inadecuación interpersonal. Una de las características que se han dicho distinguen al CBA, es que se enfoca precisamente en este tipo de población: clientes verbalmente capaces a cuyas contingencias cotidianas el terapista no tiene control directo. El enfoque de la CBA con pacientes ambulantes sugiere que el tratamiento analítico conductual de los problemas infantiles solo debe interesarle al ABA, postura que concuerda con la literatura relevante. El reporte que aquí se resume, pretende ilustrar que el tratamiento de los problemas de conducta infantiles en un ambiente natural, puede tener las características recién mencionadas, que definen al CBA.

Caso Uno: Jenny Jenny era una niña normal de 3 años, hija única de una pareja joven, que buscó ayuda en una clínica ambulatoria, en relación con el manejo de sus berrinches, que de acuerdo con ellos, “siempre” los había tenido: la niña tenía explosiones de llanto hasta ponerse azul, desde que tenía solo unos meses de edad, había mordido y pegado frecuentemente a su mamá e interactuaba generalmente de forma coercitiva, hasta el momento. En la clínica le programaron sesiones semanales a las que asistía toda la familia. Durante la primera sesión, Jenny corrió alejándose y gritando para escapar luego de que se dijera cualquier cosa por parte del terapista o de sus padres y a veces con solo que se le acercara el terapista. Cuando gritaba, golpeaba los muebles y otros objetos o se mordía las manos o los brazos. En seguida, alguno de los padres se levantaba para agarrarla y protegerla.

En la segunda sesión, el terapista expuso sus observaciones e ilustró los principios del análisis funcional y el entrenamiento en comunicación funcional. Luego, se diseñó una intervención funcional semejante para la tercera sesión, en donde las condiciones y su secuenciación fueron elegidas por los padres y donde el padre iba a ejecutar y la madre estaría apuntando en un registro la frecuencia de la conducta problema. Cada condición tenía una duración de 10 minutos. Hubo 8 condiciones para la sesión 3 a la 5: En la condición 1, el padre proporcionaba un contacto físico contingente (como consecuencia) a la conducta problema. En esta condición lentamente le quitaba los zapatos y los calcetines, le lavaba los pies y se los volvía a poner (que era una situación que la niña demandaba) y además la tocaba cuado ocurría la conducta problema. En esta condición, nadie reaccionaba cuando ocurría la conducta problema (extinción). La condición 4 era como la condición 1, donde se tocaba a la niña como consecuencia de portarse mal.

5. Consistió en reforzar diferencialmente (tocar), por la emisión de conductas alternativas (DRA). 6. Igual a la anterior, además de que aquí se le lavaban los pies, como la niña demandaba. 7. La condición 7, eran otros 10 minutos de extinción. 8. La condición 8, era como la 1 y la 4, donde se le tocaba cada vez que se portaba mal. En la Tabla que aparece en la siguiente pantalla se muestra la frecuencia de la conducta problema ocurrida en cada condición. La conducta problema se definió como cualquiera de las siguientes actividades: llorar, golpear algo o a alguien o morderse ella misma.

Condición Sesión 3 Sesión 5 Contacto físico contingente 4 4 Demanda y contacto contingente 5 6 Extinción 1 0 Contacto físico contingente 6 2 DRA 1 0 Demanda y DRA 0 0 Extinción 2 0 Contacto físico contingente 4 5

Como se ve en el cuadro, las técnicas de extinción y de reforzamiento diferencial de conductas alternativas (DRA), fueron bastante efectivas para reducir la conducta problema. Los padres, por sí mismos, trasladaron el procedimiento para aplicarlo en el hogar. Con objeto de reducir la dependencia de los padres sobre el reforzamiento social que recibían del terapista, los padres aprendieron a graficar la frecuencia de los berrinches, lo que les permitía apreciar una tendencia a la reducción de estos, a pesar de las fluctuaciones individuales de los episodios aislados. En cada sesión se analizaban las puntuaciones y se hacía énfasis en las mejorías.

Al iniciar la cuarta sesión, los padres expresaron sus dudas acerca del programa y explicaron que tomando a la niña en sus brazos y protegiéndola cuando hacía el berrinche, evitaban que quienes fueran testigos del evento se sobresaltaran, lo que les evitaba sentimientos de culpa, por lo que podría apreciarse como unos padres no amorosos. Siendo que la evitación experencial (evitación de sus sentimientos de culpa) era lo que argumentaban los padres como pretexto para abandonar el tratamiento, se tuvo que llevar a cabo un intenso trabajo de aceptación con ellos, para ayudarlos a ver que sus sentimientos eran naturales y que eran consecuencia de las contingencias sociales aversivas a las que habían decidido exponerse. En la quinta sesión se retomó el análisis funcional, en esa ocasión la madre aplicó las condiciones y el padre hizo el registro. El tratamiento se suspendió luego de que pasaron tres semanas sin que ocurriera un solo berrinche. El tratamiento concluyó en la sesión 14, en la que se dieron indicaciones para prevenir que recayera.

Caso Dos: Peter Los clientes de este segundo estudio fueron un niño normal de 6 años (Peter) y su mamá (Laura). Habiéndolo traído a su primera entrevista como paciente ambulante de la clínica, Peter permanecía en el corredor, con su espalda pegada a la pared y sus brazos cruzados, diciendo que el lugar parecía un hospital. Laura, sin ningún éxito, trataba de llevarlo de un brazo, mientras él gritaba que quería irse de ahí. Mientras un terapista conducía la primera entrevista con Laura en un cubículo, otra terapista, en el corredor, trataba de hablar con Peter, quien continuamente gritaba. Cuando ella empezó a ignorarlo, el niño pateó las paredes durante unos minutos antes de sentarse en el suelo a esperar que saliera Laura.

Laura reportó que frecuentemente Peter se encerraba en su cuarto para que ella le diera algo o para escapar de lo que ella le solicitaba. Él se deshacía de sus visitantes a gritos, rechazaba los besos y los abrazos, comía solo después de que había pasado la hora de los alimentos y rechazaba hablar por teléfono. Tenía una Nana en casa, a la que sistemáticamente desobedecía. Cuando Peter tenía 2 años, su padre murió de cáncer. Laura lo llevó al funeral, pero nunca le dijo a Peter que su padre había muerto. Al principio le decía que andaba viajando. Después, cuando la historia incluía que se había ido a reunir con Jesús, Peter trataba de lanzar piedras al cielo y empezaba a actuar de manera oposicionista. Laura manifestó que en esa época se sentía deprimida y reaccionaba a las demandas de Peter de manera punitiva.

Al dejar la clínica, Peter se tapó los oídos con ambas manos cuando la terapista le solicitó que trajera su guitarra para la siguiente sesión, para enseñarle a ella a tocar. Pero, cuando laura llegó sola, la terapista le propuso llevar a cabo una sesión semanal en la casa y otra sesión semanal en la clínica sin Peter, solo para ella. Cuando la terapista lo visitó en casa para la primera sesión, Peter estaba solo con su Nana, viendo la televisión, y le advirtió que no lo molestara. Cuando su madre llegó a la casa, no quiso besarla y le gritó que ella y la terapista tenían que salirse. Al terminarse la hora, la terapista le dijo a Peter cuando sería que ella volvería a visitarlo.

Como una observación, sobresalía que cuando el niño era agresivo, su mamá trataba de restablecer la interacción de manera positiva. La terapista, entonces, hizo un acuerdo con Laura para que luego de una respuesta agresiva, ella siempre tuviera que esperarse a que él iniciara la interacción y, antes de contestarle, preguntarle si ahora ya estaba en buena disposición para platicar con ella (lo que aumentaba el costo de la respuesta). La intención de esto era facilitar que Peter discriminara el efecto que tenía su comportamiento sobre la conducta de su madre y al mismo tiempo, permitir que Laura reforzara diferencialmente una interacción de Peter positiva y más elaborada.

Para la segunda sesión, Peter estuvo jugando a que era un super héroe de caricaturas. La terapista lo ignoraba cuando creía que su conducta era agresiva y se mostraba receptiva cuando veía interacciones positivas. Las interaciones coercitivas empezaron a disminuir durante las sesiones, pero no en otros momentos del día, según Laura. En las sesiones de consejería, se acordó con Laura que despertaría a Peter todas las mañanas, antes de irse ella a trabajar. Lo ayudaría a hacer sus tareas en la noche y aleccionaría a la Nana a que le dejara la comida sobre la mesa solo a la hora adecuada, manteniendo los alimentos fuera de su alcance en otros momentos del día. Como Peter se negaba a levantarse en la mañana y se enojaba cuando le mencionaban la tarea, laura se dio por vencida luego de una semana.

Pero, luego de tres días, Peter se quejó de que ella no lo tomaba en cuanta antes de irse. Laura se sorprendió y le dijo que había pensado que no era justo levantarlo tan temprano. Solo cuando él insistió, ella volvió a hacerlo. De acuerdo con la Nana, el niño se levantaba de la cama inmediatamente después de que salía su mamá, y reclamaba por su desayuno. Peter también espontáneamente empezó a hacer su tarea. La cuarta sesión se dio un día diferente a los acostumbrados, mientras Laura no estaba. La terapista no le había avisado a Peter que iría. Él la recibió cálidamente y pasaron una hora agradable jugando. La quinta sesión, de regreso al programa normal, nuevamente la interacción fue amistosa y espontánea. La terapista le mostró un juguete que había traído para él, pero no pudo hacer que lo recibiera. En lugar de ello, él se puso a hablar de lo que haría si lo tuviera y finalmente hizo un berrinche cuando recibió el juguete sin haberlo solicitado.

En las sesiones de consejería, al discutir las observaciones de la terapista y los reportes de Laura, se infirió que mucha de la conducta agresiva se relacionaba a la dificultad que tenía Peter para expresarle a alguien lo que quería. Laura decidió que solo le daría las cosas, si lo solicitaba directamente e ignoraría las solicitudes indirectas. En la sexta sesión, Peter recibió bien a la terapista y jugaron hasta que, al final de la sesión, durante una condición demandante accidental (ella le pidió su atención para una explicación), hizo un berrinche y se encerró en su cuarto. En la siguiente sesión, se encerró en su cuarto cuando llegó la terapista. Cuando salió, casi media hora después, traía el album fotográfico de la boda de sus padres, sonriente mostró a su padre y se rió cuando vió una foto donde sus padres se besaban. Al retirarse la terapista, le dio un regalo, que él aceptó contento.

De la sesión ocho a la diez, Peter fue más hablador que nunca y tomó iniciativas para proponer diversos juegos. Durante las sesiones 11 y 12, Peter mostró mejoría al hablar de sus deseos, haciendo solicitudes sin ser agresivo, a lo que la terapista generalmente aprobaba. En la sesión 19, Peter anunció que no quería más terapia, explicando que consideraba que se inmiscuía en su intimidad y le pidió a su mamá que no hablara sobre su vida en la casa. Laura le dijo que no lo obedecería, pero aceptó su decisión de ya no participar. Luego, ella reportó que los berrinches se mantenían ausentes y que en diversas ocasiones había intentado adivinar sus sentimientos, lo que interpretaba como que él se preocupaba por ella.

Discusión La Evitación Experencial y otros conceptos de la terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) resulta relevante tanto en el caso de Laura quien, tratando de controlar sus sentimientos y los de Peter, le ocultaba la muerte de su esposo y en el caso de los padres de Jenny quienes reforzaban los berrinches de la niña para evitar sentimientos aversivos. Teniendo como resultado los problemas de sus hijos. En el caso de Peter no se llevó un registro de la frecuencia de su conducta y la supervisión de basó sobretodo en los reportes de Laura. No fue posible atribuirle causalmente los cambios a la intervención, como sería el caso si se hubiera empleado un diseño experimental, como suele hacerse en el Análisis Conductual Aplicado (ABA).

Así como el ABA se basa en la posibilidad de planear las contingencias, el Análisis Conductual Clínico (CBA) enfatiza el estar preparado para lo impredecible, con objeto de reforzar las mejorías y debilitar los comportamientos problemáticos. Hay que hacer notar que el rechazo de Peter a colaborar con la terapia, dando buenas razones, se consideró como una mejoría “en vivo”, así como la aceptación de Laura de su decisión. Todo esto sugiere que los desarrollos dentro del CBA pueden tener mas que ofrecer al ABA de lo que sugiere la literatura actual, aún en el tratamiento de los problemas derivados del escenario de los niños oposicionistas y desafiantes.

REFERENCIA : Luc Vandenberghe y Cristiane Basso Informal Construction of Contingencies in Family-Based Interventions for Oppositional Defiant Behavior. The Behavior Analyst Today, Vol. 5, Num.2, 2004

En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia:   Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Niños oposicionistas y desafiantes . México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En http://www.conductitlan.net/niños_oposicionistas.ppt