Jesús Navas CAP Fuensanta-Barrio de La Luz 15 de Marzo 2014 Lumbalgia Jesús Navas CAP Fuensanta-Barrio de La Luz 15 de Marzo 2014 csfuensanta.es
Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas No tengo ni idea de qué tiene esta paciente. que la vean los “Reumas” y si es algo de “Trauma” que me la remitan... Se descarta espondilitis anquilosante. Juicio clínico: lumbalgia mecánica, Tratamiento : Paracetamol Control por MAP. Valoración por psiquiatra. Pérdida de peso.
Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas Otra pesada que ya han visto en Trauma y en Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro masajitos… Otro listo que no quiere trabajar… Otra maruja de la “fábrica” que quiere la incapacidad permanente (“una paguica”)… Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su casa… que la vea su médico de cabecera.
¿Qué es la lumbalgia? ¿Un coñazo? ¿Un rollo? ¿Una lata? ¿Un problema difícil de manejar? ¡UN GRAN RETO!
De comienzo: Unas reflexiones ¿Qué tipo de dolor es? Del aparato locomotor Visceral Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio, espondilítico, fibromiálgico. ¿Existe fiebre o síndrome constitucional? ¿Afecta estructuras nerviosas? ¿Debo remitirlo a urgencias?
Epidemiología El estudio EPISER, realizado en la población española, mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la lumbalgia crónica, del 7,70%. Algunos estudios muestran que el gasto económico que supone la lumbalgia se aproxima, en los países desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en visitas, pruebas complementarias, tratamientos, bajas laborales e invalideces.
Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares.
Etiología 15 % 80% 5 % En el 80% de los casos, no se puede identificar ninguna causa concreta del dolor lumbar; hablamos de lumbalgia inespecífica. En un 15% de los casos, sí se puede reconocer una causa posible, como las fracturas vertebrales, las hernias discales, la artrosis, etc. En un 5% de los casos, la lumbalgia puede deberse a alguna enfermedad de mayor relevancia o gravedad (neoplasia, infección, espondilitis anquilopoyética).
Estructuras capaces de producir Lumbalgia Estructura ósea: Vértebras Articulaciones: Disco intervertebral. Inter-apofisarias posteriores. Sacro-iliacas Ligamentos. Músculos y fascias. Raíces nerviosas.
Origen del dolor lumbar denominado «inespecífico» Articulaciones facetarias: 15-45 % Musculatura 10% Disco intervertebral: 25% Articulación Sacro iliaca 10-30%
Exploración del paciente con Lumbalgia
Inspección Grado de afectación. Grado de discapacidad. Marcha y movilidad Asimetrías en la espalda. Deformidades Posturas antiálgicas Atrofias musculares. Fasciculaciones. Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo Uveitis Herpes zoster
Palpación Puntos gatillo en músculos. Punto de máximo dolor: Facetarios Apófisis espinosa Articulación Sacroilíaca Costales
Movilidad Maniobra de Schöber Dedo-suelo Prueba de la cuerda del arco de Forestier Prueba de la cuerda del arco de Forestier. Paciente en bipedestación. Se insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo. Es + si no desaparece la contractura del lado flexionado.
MANIOBRA DE SCHÖBER: Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4) Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. Debe observarse un incremento de 5 cm. ∆ 5 cm 10 cm
MANIOBRAS VERTEBRALES Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la horizontal, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales. Es positiva si produce dolor Compresión de hombros o cabeza. Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es positiva si produce dolor
MANIOBRAS VERTEBRALES Maniobras de Lewin I y II. Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos. El paciente debe flexionar el raquis para sentarse: Si es doloroso es positivo (Lewin I). Posteriormente debe volver a decúbito: Si es doloroso es positivo (Lewin II). Lewin I Lewin II
Maniobras Sacro-iliacas Maniobra de Ericksen I Paciente en decúbito supino. Se debe comprimir ambas espinas iliacas antero- superiores (sobre la pelvis bilateralmente a al vez). Maniobra de Ericksen II . Se debe intentar separar las palas iliacas.
Maniobras Sacro-iliacas Maniobra de Fabere. Diferencia patología lumbar de sacro iliaca. Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella. Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera. No debe doler la región lumbar.
Exploración neurológica Fuerza. Sensibilidad, ROT. Reflejos superficiales. Umbilical cremastérico Atrofias musculares. Fasciculaciones. Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes. En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)
Signo de Lasegue Con el paciente en decúbito supino, el examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se encuentra sentado. Sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test. Test positivo: Aparece dolor ciático cuando la pierna estirada está en un ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso positivos aumentan con la edad, Sensibilidad 91% Especificidad 26% Si levantar la pierna opuesta produce dolor: Sensibilidad 29% Especificidad 88%
Exploración neurológica Maniobra de Lasegue posterior. Con el paciente en decúbito prono, se provoca una hiperextensión, con flexión también de rodilla. Es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo (radiculopatia L4 o L3) Maniobra de Milgram. El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas durante mas de 30 segundos. Si el paciente lo tolera se puede descartar la hernia discal.
Exploración neurológica Maniobra de Bragard Maniobra de Neri reforzada Maniobra de Bragard: Es igual que el Lasegue , solo que al aparecer el dolor se flexiona unos 5º grados menos y se provoca Dorsi-flexión del pie y si produce dolor la maniobra es positiva. Maniobra de Kerning. Variante del Lasegue. Se flexiona muslo y pierna. Sobre los 90º no debe provocar dolor. Entonces se procede a extender la pierna dejando la cadera a 90º. Es positiva si produce dolor. Maniobra de Neri. Paciente sentado y rodillas flexión de 90º. Se flexiona la columna cervical y si produce dolor en una extremidad traduce irritación radicular en la extremidad afecta. Para aumentar la efectividad se puede hacer con un pierna estirada (Neri reforzado) Maniobra de Kerning Maniobra Valsalva
Exploración neurológica Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: La perdida de fuerza indica afección de L5. Equivalente a caminar de talones. Flexión plantar del pie: La perdida de fuerza indica afectación de S1. Equivalente a caminar de puntillas.
Lumbalgia: Evolución La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6 semanas. Elevada tendencia a la recurrencia. En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica. Los factores que favorecen la cronificación son: los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión). la insatisfacción laboral.
Lumbalgia: Clasificación Clasificación evolutiva: Aguda: duración inferior a 6 semanas. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses. Crónica: más de 3 meses. Clasificación en función de la irradiación: Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie. Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo). Dolor no irradiado ni referido. Clasificación según la causa: Dolor inespecífico. Dolor específico a un proceso.
Señales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresión. Síndrome constitucional asociado. Tratamiento prolongado con corticoides. Adicción a drogas por vía parenteral. Dolor de características inflamatorias. Edad > 55 años ó < 20. Antecedente reciente de instrumentación de la vía urinaria. Paresia significativa (más de 4/5) de extremidad inferior a. Sospecha de síndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en silla de montar, incontinencia de esfínteres)a a Señales de alerta para derivación quirúrgica urgente
Exploración neurológica de Extremidades Inferiores. Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT L4 Cadera, muslo antero-lateral y pierna anterior Rodilla y región medial de la pierna Cuadriceps Tibial anterior y glúteos. ↓Rotuliano L5 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo lateral y dorso del pie Dorso de pie, tres primeros dedos Dificultad marcha de Talones Inespecífica No afectación S1 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo postero-lateral y pierna hasta talón Pierna posterior, talón pie y dedos, lateral Dificultad para la marcha de puntillas Glúteo mayor Sóleo y gemelos ↓ ó ausencia de Aquíleo
Tibial anterior: Supinación pie Rotuliano L4
Extensor de los dedos Ninguno L5
Músculos Peroneos Aquileo S1
Exploraciones complementarias Radiología simple Analítica Ecografía Gammagrafía TAC RMN Punción lumbar Cultivos Serologías y Mantoux Biopsias
Exploraciones complementarias Radiología simple La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de recomendación A), La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una lumbalgia. La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de recomendación B). No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax. Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra, espondilolistesis, etc).
Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1
Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante afectación facetaria lumbar, con hipertrofia de las mismas.
Mega apófisis Transversa Izquierda
Exploraciones complementarias Resonancia magnética Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal (grado de recomendación B). También está indicada ante la sospecha de neoplasia, infección o síndrome de cola de caballo. No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6 semanas), excepto cuando existan criterios de valoración quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad sistémica. Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.
RMN: Estenosis del canal y foraminal. Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas. RMN: Estenosis del canal y foraminal. Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA A FISIOTERAPIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico" como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con el reposo. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años. Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción farmacológica. Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año. Pacientes con síntomas o signos de alarmas. Pacientes con sospecha de neoplasia. Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna. Pacientes con afectación motora y/o neurológica. Pacientes con Deterioro Cognitivo. Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.
Resultados de la Exploración Física. REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA PARA LA DERIVACION: Diagnóstico Médico: 724.2 Historia Clínica. Resultados de la Exploración Física. Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad funcional lumbar. Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de dolor que percibe el paciente. Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter-consulta en Cita Previa)
Puntuación total (%): TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0 y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a 100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas (si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final). La fórmula para calcular la puntuación sería: Puntuación total (%): Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos); moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79 puntos) y máxima (80-100 puntos).
CUESTIONARIO DE OSWESTRY SECCÍON 1—Intensidad del dolor Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor. El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor. Los medicamentos para el dolor me alivian completamente. Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente. Los medicamentos para el dolor casi no me alivian. Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso. SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional. Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor adicional. Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y cuidadosamente Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco de ayuda. Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal. No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 3—Levantar pesos Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional. Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional. El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa. El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos medianos si están en un lugar conveniente. Puedo levantar sólo pesos livianos. No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo. SECCÍON 4 --Caminar El dolor no me impide que camine cualquier distancia. El dolor me impide que camine más de 1 Km. El dolor me impide que camine más de medio Km. El dolor me impide que camine más de 300 m. Puedo caminar sólo usando bastón o muletas. Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 5--Sentarse Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera. Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera. El dolor me impide que me siente por más de 1 hora. El dolor me impide que me siente por más ½ hora. El dolor me impide que me siente por más 10 minutos. El dolor me impide que me siente del todo. SECCÍON 6 – Permanecer de pie Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional. Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor adicional. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie del todo
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 7—Dormir El dolor no me impide dormir bien. Puedo dormir bien solamente tomando pastillas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas. El dolor me impide totalmente que duerma. SECCÍON 8—Vida social Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor. El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.). El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente como antes. El dolor ha limitado mi vida social a la casa. No tengo una vida social a causa del dolor.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 9—Viajar Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional. Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional. El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas. El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora. El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30 minutos. El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al hospital. SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor Mi dolor está mejorando rápidamente. Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando. Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta. Mi dolor no está mejorando ni empeorando. Mi dolor está gradualmente empeorando. Mi dolor está rápidamente empeorando.
INFORMACIÓN AL PACIENTE - Naturaleza benigna de la enfermedad - Es un proceso Autolimitado - Son frecuentes las recurrencias - No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A) - Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más pronto posible (Evidencia A) - La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros procesos - Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A). - Higiene Postural - Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas - Entrega de material didáctico tanto visual como escrito - Buen pronóstico
CÓMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA: El paciente entregará la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de Oswestry y la escala EVA. El administrativo/a confirmará el número de teléfono de contacto del usuario con el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citación. Los pacientes en situación de Incapacidad Temporal tendrán prioridad P1 (serán atendidos antes de los 15 días). A la recepción de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarán los cuestionarios y la información registrada. La falta de información con los requisitos mínimos serán causa de devolución al Médico de AP, escribiendo en la Historia Clínica (Abucasis) el motivo de la devolución. La inter-consulta rechazada será entregada por la referente administrativa al Médico correspondiente
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO El tratamiento fisioterápico en dos fases: Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patología. Los grupos estarán compuestos por un máximo de 10 pacientes. EVIDENCIA B Tratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento fisioterápico en la que se incluirá: EJERCICOS TERAPEÚTICOS: consistentes en trabajar el cinturón lumbar: tonificando la musculatura abdominal, lumbar, glútea y aductores. EVIDENCIA A Asimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de la musculatura lumbar e isquiotibial. Se insistirá en la correcta postura al realizar los ejercicios. ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria. EVIDENCIA C La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionará a los pacientes del CS Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.
Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico ¿Señales de alerta? Si No Buscar causa: Fractura vertebral Neoplasia. Infección Espondiloartropatía inflamatoria Esperar evolución 6 semanas con fármacos Si No ¿Mejoría? Valorar pruebas complementarias: RX/RMN Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico ¿Se identifica causa? Si No Tratar causas especificas. Derivar especializada Esperar resolución espontánea hasta 3 meses ¿Mejoría? Si No Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico Derivar a especialista
Tratamiento no farmacológico Información al paciente Hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronóstico funcional. En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico. Aspectos más relevantes: La lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente. Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen. Tiene un buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo, si es posible).
Ejercicio Físico Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente). El ejercicio no está indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbación sintomática de la lumbalgia crónica. Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno al trabajo (grado de recomendación B). Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la fisioterapia supervisada por algún terapeuta en lugar de haciendo el paciente los ejercicios solo en su domicilio.
Tratamiento farmacológico Fármacos de primera línea El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporación del paciente a una vida normal. En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiáceos menores (tramadol, codeína), administrados de forma regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado de recomendación A). En función de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendación C). En términos de seguridad, el paracetamol es el fármaco más seguro, cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el fármaco de primera elección (grado de recomendación A).
Tratamiento farmacológico En caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sería la alternativa (grado de recomendación A). La asociación de paracetamol y un opiáceo se utiliza de forma habitual en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias de que esta asociación aporte ventajas (grado de recomendación C). Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE. No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de recomendación C).
Tratamiento farmacológico Fármacos de segunda línea Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que mejora la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A). Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos anteriores. Los ADT no mejoran el grado de incapacidad. No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es más eficaz que el placebo. Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de recomendación C).
Tratamiento quirúrgico Sus indicaciones son: Déficit neurológico significativo o progresivo. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (ciática hiperálgica). Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias conservadoras. La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A). La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico. En la lumbalgia crónica inespecífica la indicación quirúrgica estaría limitada a pacientes con más de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan fracasado todos los tratamientos conservadores.
Diagnóstico sindrómico Síndrome de dolor lumbar puro Síndrome de dolor lumbo-ciático Síndrome de dolor por claudicación neural intermitente Síndrome de dolor lumbar atípico
Síndrome de claudicación neural intermitente Inicio de deambulación sin dolor. Con el progreso de la marcha aparece dolor que le obliga a detenerse en ante flexión. Mayores de 65 años. Espondilo-artrosis lumbar difusa. Diagnóstico diferencial.
Paciente que lumbalgia crónica y parestesias de EEII, con dificultad en la deambulación a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitación. RMN: Espondiloartrosis severa con afectación de disco L4-L5 y estenosis del canal Lumbar
Diagnóstico diferencial de la Claudicación Intermitente Neural Vascular Localización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie Referido como.. Debilidad rodillas y piernas Agarrotamiento de pantorrillas Al subir plano inclinado Disminuye es soportable Aumenta francamente Al bajar plano inclinado Aumenta por hiperlordosis Disminuye por menor demanda Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles
Infecciones vertebrales CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS) Piógena No piógena (ej. TBC) ABSCESO EPIDURAL DISCITIS Espontánea
Discitis
OSTEOMIELITIS ABSCESO EPIDURAL Osteomielitis: Síntomas: fiebre, lumbalgia, adelgazamiento, raquialgia o mielopatía. A veces, pocos efectos generalizados. Afectación más frecuente: columna lumbar. Origen: urinaria, respiratoria, partes blandas, flora dental. Microorganismos: S. aureus (más frecuente). Absceso epidural: Lumbalgia, fiebre e hiperestesia de la zona afecta. Después, signos y síntomas de afectación de médula espinal. FFRR: DM, drogadicción, IRC, alcoholismo Suelen acompañarse de osteomielitis vertebral y discitis Microorganismos: S. aureus, estreptococos, E. Coli, Pseumonas aeruginosa... En infecciones crónicas, TBC, hongos (criptococos, aspergillus, brucelosis), parásitos Dx: hemograma, aumento de VSG, PL, HC, RMN ABSCESO EPIDURAL
Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott). Asintomática durante muchos meses. Suele afectar a más de un nivel, frec. Dorsal inf y lumbar sup. Frec los abscesos en el psoas No afecta a los elementos del componente posterior Dx: Rx, gammagrafía ósea con galio, RMN Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).
Síntomas: dolor localizado que se agrava con el movimiento, síntomas radiculares (50%), fiebre, escalofríos. Signos: hiperestesia segmentaria, contractura de la musculatura paravertebral, limitación de movimientos. Microorganismos: S. Aureus, S. Epidermidis, BGN, Pseudomona aeruginosa, TBC Dx: Laboratorio: aumento VSG, PCR y leucocitos, cultivos Imagen: TAC (fragmentación de los platillos discales, edema de partes blandas, absceso paravertebral), gammagrafía, RMN Discitis
Lumbalgia y Neoplasias “La Lumbalgia es la manifestación frecuente en sujetos con Ca avanzado y suele ser causada por metástasis en vértebras” Carcinomas (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas. Dolor constante, sordo, que persiste en reposo y empeora por la noche Dx: Rx, RMN, TAC
Metástasis Vertebrales
Dolores referidos a la espalda Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución ureteral, trombosis arteria renal Próstata: Prostatitis crónica Páncreas: pancreatitis, cáncer. Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso. Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina Endometriosis, Ca endometrio, Aneurisma abdominal.