ARTRITIS REUMATOIDE: MANEJO Y USO DE RECURSOS EN MÉXICO

Introducción y antecedentes La presente investigación se realizó para conocer el uso de recursos en el manejo de la enfermedad en México. Se espera obtener datos puntuales en cuanto al uso de recursos con el fin de conocer el manejo que hoy en día llevan los médicos en el país.

Antecedentes Método Delphi en Evaluaciones de Salud-oportunidad Para determinar la carga de la enfermedad y específicamente, el manejo de los presupuestos de medicamentos por las instituciones públicas de salud, los investigadores deben acudir a fuentes de datos publicados y, fundamentalmente al manejo de estudios clínicos controlados. Cuando no existe la información a través de fuentes tales como estudios controlados, la información se debe construir por métodos indirectos. La técnica Delphi, se usa para determinar información a través de paneles de expertos. Es una de las técnicas de investigación que más aplicabilidad tiene para evaluar programas e información de salud.*A diferencia de las investigaciones cualitativas, de grupos focales o de otro tipo de paneles de uso común, el Delphi aplicado a evaluaciones económicas, permite obtener datos precisos para alimentar las mismas. *BMJ 1995;311:376-380 (5 August). Education and debate- Qualitative Research: Consensus methods for medical and health services research Jeremy Jones, Lecturer in health economics, Duncan Hunter, research fellow

Antecedentes Método Delphi en Evaluaciones de Salud-limitantes Siendo una técnica indirecta, las percepciones del panel, sobre datos que tienen una implicación económica, pueden no coincidir con la realidad clínica por la falta de manejo de los expertos en estos aspectos. Por la naturaleza de las mismas, puede haber controversia en la interpretación de las preguntas y temas discutidos. Aspectos de este tipo, pueden ser clarificados y resueltos con rondas adicionales aplicadas a los expertos, especialmente a distancia ( mail, fax, teléfono) a fin de asegurar una mejor comprensión y consenso sobre los temas en discusión.

Objetivos Los objetivos de este estudio son los siguientes: Caracterizar el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con AR. Identificar las trayectorias de atención seguidas por los pacientes con diagnóstico de AR. Identificar los esquemas terapéuticos más prescritos a nivel institucional para la patología y su dosificación. Identificar la co-morbilidad asociada con la AR en los pacientes atendidos. Establecer un diagnóstico situacional de los costos generados con biológicos y sin biológicos. Estimación de los costos de utilización de servicios.

Participantes En un ejercicio Delphi, participan dos grupos diferentes. Grupo monitor, el cual es el encargado del diseño del ejercicio en todas sus fases. Los panelistas, quienes responden las preguntas confeccionadas por el grupo monitor.

Tipos de Delphi Existen diversos tipos de Delphi. En la presente investigación, se utilizó el tipo: “Mini-Delphi”. Consiste en una mesa redonda, en donde las opiniones y respuestas al cuestionario se hacen por escrito. El grupo monitor responde cualquier duda, tabula los resultados y devuelve el cuestionario a los participantes. Las ventajas de este tipo de Delphi radican en su mayor flexibilidad y ahorro de tiempo.* *Konow I, Pérez G. Métodos y Técnicas de Investigación Prospectiva para la toma de Decisiones. Ed. FUNTURO, Chile 1990.

Metodología Grupo monitor Panel Fin -Introducción -Información -Reparte 1° cuestionario -Contesta el cuestionario -Regresa el 1° cuestionario -Captura información obtenida -Analiza la información -Feedback -Reparte el 2° cuestionario -En el 2° cuestionario confirma su opinión o la modifica de acuerdo a los resultados mostrados anteriormente -Regresa el 2° cuestionario -Analiza la información, si se obtuvo consenso, se termina la sesión, si no se obtuvo consenso se procede a la siguiente vuelta, y así sucesivamente las veces que sea necesario para obtener el consenso.

Características Panel: Compuesto por 8 expertos en AR. Grupo Monitor: Compuesto por 1 estadístico, 1 moderador y 1 apoyo. Instrumento: Cuestionario estructurado con 48 preguntas ordenadas según manejo de la AR. Fecha: El estudio se llevó a cabo el 30 de noviembre de 2007.

JUSTIFICACIÓN DE ESTE PROYECTO BMS desarrolló un modelo de costos, como base para un modelo económico que permite establecer las diferencias económicas en el tratamiento de la AR. El modelo incluye datos clínicos así como los costos de los medicamentos. El panel Delphi desarrollado, aporta información con el fin de ayudar a alimentar este modelo con información adicional sobre el uso de recursos en el país.

RESULTADOS DEL DELPHI Los datos obtenidos del panel de expertos en AR, fueron resultado de dos rondas en las cuales se logró el consenso en la mayoría de los ítems mediante la técnica Delphi. Los datos presentados a continuación, representan la mediana* de las opiniones dadas por los expertos, y también se muestra el rango para dar idea de la dispersión de los datos. *Mediana: es la medida tomada por ser la que reúne la mayor concentración de respuestas en un punto específico y determina el consenso obtenido sobre el mismo.

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO 0.5% ¿Cuál es la prevalencia de la AR en su país? R 0.5% – 1% 70 ¿Cuántos pacientes con AR atiende en su consultorio? R 40 – 300 Mujer Hombre Porcentaje de pacientes que corresponde a: 85 (R 70-90) 15 (R 10-30%) Peso promedio 62.5 Kg. (R 55-70 Kg.) 70 Kg. (R 65-80 Kg.). Porcentaje activo laboralmente 77.5 (R 60-95 Kg.) (R 60-98 Kg.)

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Los pacientes mayoritariamente son referidos por médicos generales e internistas 80 % de los pacientes no son referidos con un diagnóstico confirmado de AR ¿ Qué porcentaje de sus pacientes están siendo tratados con FARMES convencionales? 95% Cuál es el porcentaje de sus pacientes tratados con FARMES biológicos ? 12.5 % ¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes no tratados con (ni convencionales ni biológicos)? 2.5% R 90% – 100% R 5% – 30% R 0% – 5%

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO   Metrotexate Hidroxicloroquina Leflunomida Sulfasalazina Primera opción 78% 22% 11% 0% Segunda opción 33% 75% de los pacientes recibe una terapia combinando este tipo de fármacos, siendo las combinaciones más mencionadas: Metotrexate e hidroxicloroquina (67% de las menciones), Metotrexate y sulfazalasina (44%). Actualmente 35% (R 15-50%) de los pacientes no responden al tratamiento con FARMES convencionales

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Las primeras opciones para tratar a pacientes que no responden a FARMES convencionales son etanercept (75% de las menciones) y adalimumab (25%). Para terapia combinada de FARMES biológicos y convencionales la combinación más mencionada fue etanercept y metotrexate (66% de menciones), adalimumab y metotrexate (22% de las menciones)

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO 3 médicos reportaron usar 5 opciones, 3 médicos 4 opciones, 1 médico 3 opciones y 1 médico reportó el uso de sólo 2 opciones; una de las cuales era abatacept

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Preguntas 15 y 16. Para definir si había una respuesta inadecuada al tratamiento, la mayoría de los médicos se inclinó por los siguientes criterios en orden decreciente de prioridad: Síntomas físicos, calidad de vida, parámetros serológicos y parámetros radiológicos. Posteriormente se les preguntó a los participantes cual era el parámetro más importante para los indicadores seleccionados, cuyo resultado se muestra a continuación. Indicador Parámetro más importante Parámetro menos importante Síntomas físicos Inflamación Agarrotamiento articular Calidad de vida HAQ Calidad de sueño, salud mental, nivel de fatiga ACR No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria / mantiene ACR 50/DAS <3.2 No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/ mantiene ACR 20/DAS cambio <1.2 Parámetros serológicos VSG PCR Parámetros radiográficos Erosión Estrechez articular

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Para iniciar el tratamiento con biológicos los médicos consideran: Los síntomas físicos, la capacidad funcional, la capacidad de trabajar y no alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 50/DAS <3.2 con su tratamiento actual. Estos mismos criterios también se consideran al momento de decidir si el paciente debe cambiar de tratamiento con FARME biológico, pero adicionalmente se consideran 2 criterios más: HAQ y cobertura por parte de una institución médica.

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Alternativa Porcentaje de pacientes que presentan falla o respuesta inadecuada Primer tratamiento con anti-TNF 17.5% (R 5-30%) Tratamiento actual con FARME biológico 15% Segundo tratamiento con FARME biológico (R 0-30%) Tercer tratamiento con FARME biológico 2.5% (R 0-50%)

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Infliximab Etanercept Adalimumab Pacientes que inician tratamiento Dosis inicial (mg) 3 50 40 Frecuencia (semanas) 8 1 2 Dosificación subsecuente 1er año (mg) 300 Frecuencia (semanas) Usuario establecido Dosis (mg) Nota: En el caso de infliximab la dosis está dada en mg/Kg de peso

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Número de dosis por periodos de cuatro semanas Nuevos pacientes: Etanercept Infliximab Adalimumab Primeras 4 semanas 4 2 Segundas 4 semanas 1 Cada periodo subsecuente de 4 semanas 0.5 Pacientes establecidos

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Con respecto al tratamiento con abatacept los participantes mencionaron las siguientes características Aplicaciones en periodo de 4 semanas Primeras 4 semanas 2 Cada periodo subsecuente de 4 semanas 1 Dosis por administración 600 Nota: En relación a la dosis sólo se tienen las respuestas de 2 médicos, ambas coinciden en su valor. Los participantes respondieron que utilizarían este producto en 20% de los pacientes debido a falla o toxicidad de los otros tratamientos.

USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Con Biológicos Sin Biológicos Número de visitas por año Reumatólogo 6 Medicina Interna 2 1 Cirujano Ortopédico 0.5 Fisioterapeuta Reemplazo articular Otro -

USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Con Biológicos Sin Biológicos Número de pruebas por año Hematología Hemograma 6 ESR 5 Bioquímica ALT AST AP 4 Albúmina 2 Urea 3 Creatinina Inmunológico Proteína RC ANA 1 Factor Reumatoide Otros -

USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Con Biológicos Sin Biológicos Número de procedimientos por año Radiografía articular 1 RMN - TAC Endoscopia Radiografía del pecho PPD Otro (especifique) Con Biológicos Sin Biológicos Número de días por año Hospitalización 2 3 Incapacidad 4 9 Los participantes estimaron el costo por día de hospitalización en $2,500 ($300-$5,000)

USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Medicamento Costo estimado Etanercept $10,550 ($6,000-$16,000) Adalimumab $10,500 ($6,500-$14,000) infliximab $9,250 ($4,500-$75,000) Para abatacep no mencionaron ningún precio. Duración de la infusión en hrs. Abatacept Infliximab Dosis inicial 0.5 2 Dosis subsecuentes 1 Y estiman que el costo por hora de infusión es de $1,250 pesos (R 200 -2000) A la pregunta ¿Cuál es el incremento en el costo de atención médica anual de acuerdo al incremento en un punto en la escala HAQ? Sólo respondió un participante que estimó este valor en $1,000.

USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO Costos estimados para otro tipo de servicios Costo x día Consulta 1er nivel de atención $224 Consulta especialista $587 Química sanguínea $333 Otras pruebas de laboratorio $275 Radiografía $522 Cirugía $13,667 Día de hospitalización $1,540 Hora de infusión (Mezcla intravenosa) $732

Conclusiones Actualmente 12.5 % de los pacientes son tratados con FARMES biológicos. Para iniciar el tratamiento con biológicos los médicos consideran: Los síntomas físicos, la capacidad funcional, la capacidad de trabajar y no alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 50/DAS <3.2 con su tratamiento actual. Estos mismos criterios también se consideran al momento de decidir si el paciente debe cambiar de tratamiento con FARME biológico, pero adicionalmente se consideran 2 criterios más: HAQ y cobertura por parte de una institución médica.

Conclusiones De acuerdo a los participantes abatacept podría prescribirse al 20% de los pacientes que reciben tratamiento biológico ante falla o toxicidad del mismo. Los panelistas consideraron que el uso de recursos sanitarios no es diferencial entre pacientes que FARMES biológicos o convencionales en la mayoría de los casos. Los panelistas no tienen noción de los precios unitarios asociados a los recursos utilizados en el tratamiento.