El caso de la máquina Therac-25 La Máquina Asesina… El caso de la máquina Therac-25 DE LA PARRA RAMOS DANIEL

Introducción Normalmente se habla del diseño de software en lo relativo a servicios web o herramientas de productividad y en donde los errores se traducen en pérdida de tiempo, impaciencia del usuario o pérdida de dinero

Introducción Sin embargo el concepto de buen diseño de software debe tomarse en serio cuando un error en la programación o la manipulación pueden causar la muerte. Este es el caso del software aplicado a maquinas médicas.

Antecedentes Therac-25 era una máquina de tratamiento contra cáncer a base de radiación. Creada en 1982 por Atomic Energy of Canada Ltd. (AECL). Fue la sucesora de las exitosas Therac-6 y Therac-20 Usaba un sistema dual de rayos β (electrones) y rayos X Costaba cerca de un millón de dólares

La historia Se cuenta que, a mediados año de 1985 fue el primer reporte de alguna falla de una máquina que sobreexpuso a un paciente a altas dosis de radioactividad. Se reportaron otros 5 casos hasta enero de 1987 cuando la FDA (Food and Drugs Association) de Estados Unidos y su contraparte en Canadá dictaminaron que todas las máquinas de este modelo dejaran de funcionar hasta hacer una exhaustiva inspección. De los 6 casos registrados lamentablemente 3 fallecieron y los demás quedaron con secuelas. La revisión dejo de manifiesto una falla en el software que permitía disparar los rayos de alta energía sin que la placa de choque estuviera en su lugar

¿Qué pasaba? Los operadores ignoraban los mensajes de error de la máquina. Además esos mensajes eran poco entendibles. Se pasaban por alto las molestias del tratamiento erróneo durante la sesión. Los desarrolladores no previeron un error humano y se negaron a hacer pruebas preliminares Utilización de código de modelos mas antiguos

El destino Tras el último reporte la FDA tomó cartas en el asunto y dictaminó suspender el funcionamiento de las máquinas therac-25 hasta que se hiciera una revisión exhaustiva. AECL aplicó un plan correctivo tato en software como en hardware solucionando varios problemas y generando varios cambios La división de AECL encargada de la fabricación de esas máquinas se separó en una nueva empresa La FDA ajustó las políticas de revisión de equipo médico crítico.

Esquemas

Casos reportados 3-julio-1985 en Marieta GA 25-julio-1985 en Ontario Canadá (Muerte) Diciembre-1985 en Takima WA 21-marzo-1986 en Tyler TX (Muerte) 11-marzo-1986 en Tyler TX (Muerte) 17 enero-1987 en Takima WA