Evaluación económica del uso de Plerixafor junto al factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para la preparación para trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma No Hodgkin Abril 2009 1

Objetivo general Estimar la razón de costo efectividad promedio e incremental para el tratamiento de Plerixafor+ G-CSF respecto al tratamiento con un esquema de G-CSF solo, en la preparación para transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin en el IMSS. 2

Objetivos específicos (1) Identificar los tratamientos farmacológicos utilizados en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Identificar el patrón de uso de recursos de los pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el IMSS. Realizar un modelo de árbol de decisiones que nos permita modelar el manejo de los pacientes y su preparación para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización y su evolución durante determinado horizonte temporal 3

Objetivos específicos (2) Calcular las razones de costo-efectividad del tratamiento con Plerixafor+ G-CSF y de los otros tratamientos existentes en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización. Comprobar la robustez de las conclusiones mediante análisis de sensibilidad de las variables más relevantes. Estimación de la curva de aceptabilidad alternativas de tratamiento analizadas. 4

Plerixafor (240 g/Kg) + G-CSF (10 g/Kg) Comparadores Plerixafor (240 g/Kg) + G-CSF (10 g/Kg) VS. G-CSF (10 g/kg) A ambos tratamientos se les aplica una dosis única correspondiente a una quimioterapia de acondicionamiento con: Ciclofosfamida 1 g/m2 Busulfano 100 mg/m2 Comunicación personal: Dr. Moisés Xolotl Castillo. CMN La Raza 3er piso del Hospital de Especialidades (hematología) 5

Racionalidad de datos de efectividad Los estudios más usados en evaluaciones económicas son ensayos clínicos fase III. No hay disponible para este estudio. Decisión: Usar ensayo clínico fase II + estudio observacional complementario Sus datos podrían ser similares a los obtenidos en ensayo clínico fase III.

Efectividades Plerixafor + G-CSF G-CSF 20% 56% 64% 100% Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Plerixafor + G-CSF G-CSF Ensayo clínico Fase II Se disminuye el número de aféresis requeridas para lograr dosis CD34 20% 56% Una aféresis Flomenberg et al, 2005 64% Dos aféresis 100%

Efectividades 45% 100% G-CSF Trasplante Plerixafor + G-CSF 55% requerirá nuevo trasplante Estudio observacional de seguimiento G-CSF 45% Sobrevida libre de progresión Trasplante Plerixafor + G-CSF 100% 25 meses Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Holtan et al, 2007 8

Plerixafor Fuente: Tomado directamente del artículo Holtan 2007

Características de la evaluación económica PERSPECTIVA DEL ESTUDIO: Prestador de servicios de salud (IMSS). ESTUDIO: Costo - Efectividad COSTOS MÉDICOS DIRECTOS: Intervención y manejo de la enfermedad complicaciones y eventos adversos HORIZONTE TEMPORAL: 2 años TASA DE DESCUENTO: 5%. PACIENTE PROMEDIO:68.5 Kg y de 1.6 m2 (ENSA 2006) 10 10

Costos médicos directos incluídos Tratamiento de quimioterapia (profiláctico). Tratamiento G-CSF. Tratamiento de Plerixafor. Estudios de gabinete y laboratorio. Aféresis (células tallo). Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (incluye hospitalización). Fuente: IMSS, Costo por GRD. Dirección de Planeación y Finanzas. Coordinación de Presupuesto, Contabilidad y Evaluación Financiera. 2003. 11

Precios y presentaciones de los tratamientos

Fuentes de costos

Medida de efectividad La medida de efectividad clínica que se utilizó en el estudio fue la siguiente: Como éxito se consideró: Porcentaje de pacientes que logró sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses). Como fracaso: Porcentaje de pacientes en los que no se logró la sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses). 14

Supuestos del Modelo Se suspende si se obtienen las mediciones de CD-34 necesarias para el trasplante. Las aféresis se realizan a partir del 5 día, por lo tanto puede haber pacientes que reciban únicamente 4, 5, 6, 7 y hasta 8 días de tratamiento con G-CSF. El tratamiento de Plerixafor se aplica a partir del 4 día, Por lo tanto las aplicaciones de Plerixafor pueden ir desde 1 hasta 4. 15

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis G-CSF Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados G-CSF + Plerixafor (+)

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis G-CSF Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados G-CSF + Plerixafor (+)

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis G-CSF Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados G-CSF + Plerixafor (+)

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis G-CSF + Plerixafor (+)

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis G-CSF + Plerixafor (+)

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis G-CSF + Plerixafor (+)

Tabla de los costos de los posibles resultados del modelo

Modelo determinístico

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Resultados El tratamiento de G-CSF + Plerixafor mostró el menor costo promedio de tratamiento por paciente trasplantado de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con Linfoma no Hodgkin con un costo de $449,370 pesos, seguido del tratamiento de G-CSF que tuvo un costo de $536,801 pesos. Lo que representa un costo menor en $87,430 pesos por cada paciente bajo el manejo del tratamiento de combinado de G-CSF + Plerixafor frente al no utilizarlo en un periodo de 2 años de tratamiento. La efectividad obtenida en el modelo de sobrevida del trasplante a los 2 años, fue de 95.1% en el caso de la terapia de G-CSF + Plerixafor frente a G-CSF la cual reportó que solo 42.6% de los trasplantes seguían funcionando de forma adecuada. Representando una mejoría del 123% respecto a la ofrecida por la terapia de G-CSF en ese mismo periodo 26

Resultados 1 Al combinar los resultados de efectividad y cosos obtenidos se tiene que: El costo promedio por paciente trasplantado con sobrevida de trasplante a 2 años (éxito) fue de $472,711 pesos para G-CSF + Plerixafor y de $1,259,730 pesos para el tratamiento de G-CSF. Representando un ahorro del 62% del costo actual que tiene la terapia($787,019 pesos) por trasplante realizado y que sobrevive a los 2 años. 27

Resultados 2 El tratamiento de G-CSF presenta una efectividad 44.82% menor que la de Plerixafor y un costo mayor en 166% que Plerixafor. Por lo cual la única estrategia costo efectiva es el tratamiento de G-CSF + Plerixafor. Por lo tanto, el tratamiento de G-CSF+Plerixafor además de identificarse como un tratamiento más efectivo y menos costoso, se ubicó como la alternativa dominante (y debido a los resultados también como una estrategia costo-ahorradora), y en el caso del tratamiento de G-CSF como una estrategia dominada (como lo muestra la razón de costo efectividad incremental del modelo). 28

Análisis de sensibilidad Análisis univariado Precio (± 5%). Efectividad (± 5%). Tasa de descuento (3% - 7%). Limitación del número de trasplantes realizados (trasplante único). Modelo probabilístico Plano de costo efectividad (Dist. ± 10%). Curva de aceptabilidad (WTP)

Precio de Plerixafor 5% más Escenario univariado 1 Precio de Plerixafor 5% más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Precio de Plerixafor 5% menos Escenario univariado 2 Precio de Plerixafor 5% menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Efectividad de Plerixafor 5% menos Escenario univariado 3 Efectividad de Plerixafor 5% menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Efectividad de Plerixafor 5% más Escenario univariado 4 Efectividad de Plerixafor 5% más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Tasa de descuento de Costos y resultados en salud al 3% Escenario univariado 5 Tasa de descuento de Costos y resultados en salud al 3%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Tasa de descuento de costos y resultados en salud al 7% Escenario univariado 6 Tasa de descuento de costos y resultados en salud al 7%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Restricción a trasplante único por paciente Escenario univariado 7 Restricción a trasplante único por paciente

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Modelo probabilístico

Análisis Probabilístico

Análisis Probabilístico 53

Resultados Análisis Se encontró que G-CSF muestra una efectividad de 0.52 menor que la de G-CSF+Plerixafor (0.427 vs 0.949). En promedio G-CSF reporta un costo de $42,146 pesos adicionales al del tratamiento de G-CSF+Plerixafor por paciente ($490,342 vs $544,961 pesos). Con una RCE por caso de éxito de $521,970 pesos en el caso de G-CSF+Plerixafor y de $1,288,620 pesos en el caso de G-CSF. Ubicando al tratamiento de G-CSF+Plerixafor como la estrategia dominante y costo efectiva

Modelo Probabilístico

Plano de Costo Efectividad Nota: 10,000 Iteraciones

Resultados En el 100% de los casos del modelo probabilístico se encontró que el modelo ubicó al tratamiento de G-CSF + Plerixafor como el tratamiento costo efectivo. Por su parte el análisis gráfico identificó que el 97.2% de los puntos correspondientes a las réplicas realizadas en el cuadrante IV componente 1, donde el tratamiento de G-CSF + Plerixafor es más efectivo y menos costoso que G-CSF. En el 2.8% de las replicas caen en el cuadrante I componente 2, donde G- CSF + Plerixafor es más efectivo y mas costoso que G-CSF pero cae dentro de la disponibilidad a pagar por parte del IMSS. En resumen, el tratamiento de G-CSF + Plerixafor se ubicó como el tratamiento dominante y G-CSF como el tratamiento dominado.

Curva de aceptabilidad

Curva de aceptabilidad La curva de aceptabilidad nos indica que independientemente de la disponibilidad a pagar por parte del IMSS el tratamiento de G-CSF + Plerixafor se ubica como la alternativa mas costo efectiva (96.5% - 100%). En este mismo sentido, cuando se utiliza la WTP máxima obtenida en el estudio a partir de lo que actualmente está pagando el IMSS con la terapia de G-CSF ($1,259,730 pesos), se mantiene la consistencia por el simple hecho de que aunque aumente el WTP siempre se va a preferir el tratamiento que es efectivo y menos costoso.

Conclusiones Generales Actualmente existen nuevas alternativas de tratamientos para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin como es el caso del tratamiento de G-CSF+Plerixafor que muestran mejores niveles de efectividad que la terapia de G-CSF,. La cual muestra además de ofrecer una mayor sobrevida de los trasplantes, representa una alternativa más costo efectiva y costo ahorradora. Permite obtener ahorros y reasignar los recursos para poder atender a un mayor número de pacientes. Por tal motivo, se recomienda la inclusión del tratamiento de Plerixafor dentro del cuadro básico de medicamentos del IMSS y su utilización en combinación con la terapia de G-CSF ya que muestra ser el tratamiento más costo efectivo para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin.