EVALUACION FARMACOECONOMICA DEL USO DE INFLIXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA SECTOR PRIVADO

Antecedentes La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza patológicamente por un proceso inflamatorio que afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones. El avance de la enfermedad provoca destrucción articular lo cual tiene consecuencias incapacitantes, al reducirse progresivamente la movilidad. (Anaya1999).

Antecedentes La importancia de la artritis reumatoide radica no sólo en la progresiva incapacidad funcional que genera (disminuyendo tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia de las personas afectadas), sino también en el elevado costo económico personal y social asociado a la misma. En México se ha estimado que la prevalencia de AR representa un 0.3% (0.1 – 0.6%) de la población adulta (Cardiel et al 2002).

Tratamiento farmacológico de la AR El tratamiento está enfocado a la prevención y control del daño articular, la prevención de la pérdida de funcionalidad y a la disminución de dolor. El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide contempla el uso de: –Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos –Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad

Tratamiento farmacológico de la AR La principal contraindicación de los AINES es que su uso prolongado origina problemas gastrointestinales tales como úlceras y sangrado de tubo digestivo. Los fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) reducen el daño articular y mantienen la funcionalidad. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) son usados para reducir el dolor y la inflamación. No alteran la progresión de la enfermedad ni previenen el daño articular y se usan como complemento del tratamiento de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES), ya sean estos convencionales o no convencionales.

Tratamiento farmacológico de la AR Los FARMES no convencionales involucran agentes biológicos que han sido modificados genéticamente para dirigirse de manera selectiva a los agentes responsables de la inflamación, bloqueando el Factor de Necrosis Tumoral  (TNF-  ). Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

Análisis Económico

Descripción de Comparadores Infliximab: Inyecciones intravenosas de 3 mg/kg + 15 mg semanales de metotrexate (MTX). Infliximab se administra a las 0, 2 y 6 semanas, y posteriormente cada 8 semanas. La dosis de 3 mg/kg de infliximab es la dosis inicial usual (Lipsky et al 2000, estudio ATTRACT); los 15 mg semanales de MTX es la mediana observada en el estudio ATTRACT.

Descripción de Comparadores Etanercept: Inyecciones subcutáneas de 25 mg de etanercept dos veces por semana + 15 mg semanales de metotrexate (vía oral, Klareskog 2004, ensayo TEMPO, Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes).

Medida de efectividad Las medidas de efectividad consideradas fueron el porcentaje de pacientes que alcanzó los niveles de respuesta ACR 50 y 70, que son criterios desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología y constituyen el patrón de oro para evaluar cualquier fármaco de la especialidad.

Medida de efectividad El ACR 50 y 70 corresponden a una mejoría en el número de articulaciones dolorosas e inflamadas de al menos 50% y 70% respectivamente, más tres de los cinco siguientes criterios: evaluación global por el investigador, evaluación global por el paciente, medida funcional/discapacidad, escala visual analógica de dolor y velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva. Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

* Quinn, et al 2005 *** Klareskog, et al 2004 Efectividad de tratamiento Probabilidad de respuesta ACR a 1 año de tratamiento en artritis reumatoide temprana (ART). ACR 50ACR 70 Infliximab* Etanercept***

Parámetros poblacionales Fuente: II Conteo de Población y Vivienda 2005, Los casos esperados de AR se estimaron suponiendo que la prevalencia de AR en México es de 0.3 % de la población adulta (Cardiel et al, 2002) y que el 10% de los casos esperados presentan una evolución de la enfermedad ≤ 1 año.

Precios PresentaciónPrecio ($) Infliximab1 frasco (100 mg)7,485 Etanercept4 frascos (25 mg)8,040 Precios 2007, fuente:

Costo de tratamiento (54 semanas) Precio por dosis administrada ($) Dosis requeridas Costo por paciente ($) Infliximab22,455*9202,095 Etanercept2, ,094 Se considera un periodo de 54 semanas para ajustar el esquema de administración de infliximab. En el costo de tratamiento con infliximab no se consideran los costos de preparación y administración de la infusión. * Estimada suponiendo que los pacientes presentan un peso de entre 66.7 y 100 kg, lo que implica entre 201 y 300 mg de infliximab (3 frascos).

Resumen del modelo Análisis de costo-efectividad. Tipo de modelo: árbol de decisión. Horizonte temporal de 54 semanas. Perspectiva del paciente atendido por proveedores privados de servicios de salud. Pacientes con AR temprana no tratados previamente con metotrexate. Precios 2007.

Modelo Económico Para cada medida de efectividad se realizó un árbol de decisión para representar el tratamiento de la AR temprana durante 54 semanas.

Resultados

Resultados efectividad artritis reumatoide temprana Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,606 pacientes.

Uso de recursos Simulación de 8,606 pacientes.

Uso de recursos Simulación de 8,606 pacientes.

Resultados RCE Simulación de 8,606 pacientes Costo-ahorradora

Plano de costo efectividad de ACR 50 Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab RCEI - 915,156 RCEI - 166,656 Infliximab es dominante sobre etanercept

Plano de costo efectividad de ACR 70 Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab RCEI - 343,184 RCEI - 62,496 Infliximab es dominante sobre etanercept

Análisis de sensibilidad univariado Para la simulación se tomó como referencia que el precio ofrecido al público ($7,485) presenta una variación de  20%

Discusión Considerando pacientes de entre 66.7 y 100 kg de peso y para ambas medidas de efectividad (ACR 50 y ACR 70), el tratamiento con infliximab es una alternativa costo ahorradora: RCEI = $ -166,656 y $ -62,496 respectivamente. Si se consideran pacientes con un peso menor a 66.7 kg, la RCEI del tratamiento con infliximab pasa a $ -915,156 y $-343,184 para ACR 50 y ACR 70 respectivamente (el nivel de ahorro aumenta considerablemente).

Discusión Considerando ACR 50, infliximab tiene el menor porcentaje de ineficiencia en el uso de recursos respecto de etanercept: 22% ($383 millones) vs 31% ($ 579 millones). Para ACR 70, la tendencia en el aprovechamiento de recursos se mantiene (infliximab presenta la mayor eficiencia). Infliximab requiere una inversión total menor respecto del tratamiento con etanercept ($1,739 vs $1,868 millones respectivamente).

Limitaciones En el análisis no se consideraron los costos asociados a la preparación y administración de la infusión de infliximab, sin embargo incluirlos no cambia la tendencia mostrada en la RCE ni en la RCEI. Para el cálculo del número de pacientes con evolución favorable sólo se emplearon probabilidades puntuales.

Conclusión Considerando ambas medidas de efectividad, el tratamiento con infliximab de la artritis reumatoide con evolución ≤ 1 año representa una alternativa costo ahorradora desde la perspectiva de los pacientes de instituciones privadas prestadoras de servicios de salud y es la opción que presenta el mayor porcentaje de eficiencia en el uso de recursos y la menor inversión total.

En este proyecto participaron: Dr. Israel Rico Alba, Asesor médico Dra. Gabriela Guzmán, Asesor médico MVZ Helena Ramírez Pérez-Peña, Líder de proyecto Dr. Javier Idrovo, Asesor de epidemiología IF Ruth Rivas, Aseguramiento de Calidad QF León Zapata Sánchez, Director General Guia Mark IBT Emilio Muciño, Análisis Económico