VULVOVAGINITIS MAS FRECUENTES ORIENTACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

NO SIEMPRE QUE SE PRODUCE INFLAMACION VULVAR O VAGINAL LA VULVOVAGINITIS ES LA INFLAMACION DE LA MUCOSA VAGINAL, DE LA PIEL Y DE LA MUCOSA VULVAR NO SIEMPRE QUE SE PRODUCE INFLAMACION VULVAR O VAGINAL EL AGENTE CAUSANTE HA DE SER INFECCIOSO LAS VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS , A LA LARGA PUEDEN FAVORECER LA COLONIZACION POR GERMENES PATOGENOS (CAMBIOS EN LA MICROFLORA) LA FLORA VAGINAL DESARROLLA UNA FUNCION IMPORTANTE EN LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO UROGENITAL

ESPECIES MICROBIANAS + EPITELIO VAGINAL ECOSISTEMA VAGINAL

MECANISMOS DE DEFENSA VAGINAL FLORA LACTICA (L. Acidophillus y otros) ACIDO LACTICO PEROXIDO DE HIDROGENO MICROPILLI ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA (Lisozimas, Zinc, Complemento…) DEFENSAS INMUNITARIAS (IgA, Polinucleares, Monocitos …)

CAMBIOS EN LA VAGINA SEGÚN LA EDAD

VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS : SUELEN CURSAR CON : ERITEMA O EDEMA INCREMENTO DEL FLUJO VAGINAL CAMBIO DEL COLOR Y OLOR DEL FLUJO MOLESTIAS A NIVEL VULVAR O VAGINAL (PICOR O IRRITACION) PUEDEN INCREMENTARSE LOS SINTOMAS CON LAS RELACIONES LOS PRINCIPALES AGENTES INFECCIOSOS SON: HONGOS GARDNERELLA TRICHOMONA OTROS (CLAMIDIA , MYCOPLASMA , … ) BASE PARA EL DIAGNOSTICO: ANAMNESIS EXPLORACION GINECOLOGICA (ESPECULO) EXAMEN EN FRESCO CULTIVO VAGINAL (DCO DEFINITIVO)

VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS: LAS MAS FRECUENTES SON : VULVOVAGINITIS ATROFICA VULVOVAGINITIS POR CUERPO EXTRAÑO VULVOVAGINITIS ALERGICAS E IRRITATIVAS OTRAS

MICOSIS VULVOVAGINAL ES LA COLONIZACION DE VULVA Y/O VAGINA POR HONGOS EL 10-50 % DE LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA PUEDEN SER PORTADORAS ASINTOMATICAS Y EL PRINCIPAL RESERVORIO ES EL TUBO DIGESTIVO (ES UN MICROORGANISMO COMENSAL) SUPONE 1/3 DE LAS INFECCIONES VAGINALES EL HONGO MAS FRECUENTE ES LA CANDIDA ALBICANS (OTROS MENOS FRECUENTES SON LA CANDIDA GLABRATA Y LA CANDIDA TROPICALIS) EL PRINCIPAL MECANISMO QUE FAVORECE LA APARICION DE INFECCION SON LOS CAMBIOS EN LA FLORA VAGINAL NORMAL (1)

EL PRINCIPAL MECANISMO QUE FAVORECE LA APARICION DE INFECCION SON LOS CAMBIOS EN LA FLORA VAGINAL NORMAL (1) FACTORES DESENCADENANTES: GESTACION (INCIDENCIA DE HASTA EL 38 %) ANTIBIOTICOS (DESTRUYEN LA FLORA VAGINAL NORMAL) DIABETES (AUMENTO GLUCOSA Y DISMINUCION PH LOCAL) INCREMENTO DE LA HUMEDAD FAVORECEN LA MULTIPLICACION DE HONGOS QUE ERAN ASINTOMATICOS O LA COLONIZACION “DE NOVO” EN VULVA Y VAGINA

CLINICA: PICOR , ESCOZOR O QUEMAZON (VULVA Y/O VAGINA) AUMENTO DE FLUJO (BLANCO Y PASTOSO = “COMO YOGUR”, AUNQUE A VECES ES VERDOSO) DISURIA Y/O DOLOR VULVAR (PUEDE AUMENTAR CON LAS RELACIONES) ENROJECIMIENTO Y/O HINCHAZON DE GENITALES EXTERNOS PUEDE SER CLINICA REPETITIVA

DIAGNOSTICO: ANAMNESIS (ANTIBIOTICOS, ANTECEDENTES PERSONALES … ) CLINICA (LEUCORREA TIPICA, PICOR, …) EXPLORACION GINECOLOGICA (ESPECULO) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : PH VAGINAL NO SUELE VARIAR (4-4,5) FROTIS EN FRESCO CON KOH (MICELIOS, ESPORAS…) CITOLOGIA : NO ES DIAGNOSTICA (TARDA MUCHO EL RESULTADO), PERO DETECTA CANDIDAS EN LAS FORMAS ASINTOMATICAS . CULTIVO VAGINAL = ES EL GOLD STANDART

TRATAMIENTO: TOPICOS: CREMAS: * CLOTRIMAZOL * MICONAZOL * FENTICONAZOL * KETOCONAZOL OVULOS O TABLETAS VAGINALES * DOSIS UNICA: * CLOTRIMAZOL 500 * FENTICONAZOL 600 * DOSIS MULTIPLES: * KETOCONAZOL 400 MG * CLOTRIMAZOL 100 MG * FENTICONAZOL 200 MG * ECONAZOL 150 MG ORALES: FLUCONAZOL 150 MG DOSIS UNICA ITRACONAZOL 100 MG CADA 12 HORAS , 3 DIAS KETOCONAZOL 200 MG CADA 12 HORAS , 5 DIAS

CANDIDIASIS RECURRENTE: (MAS DE 4 EPISODIOS EN LOS ULTIMOS 12 MESES) DESCARTAR FACTORES PREDISPONENTES A LA DIABETES Y A LA INMUNOSUPRESION TRATAMIENTO TOPICO VAGINAL PROLONGADO (7 – 14 DIAS) TRATAMIENTO ORAL REPETIDO A LAS 72 HORAS O TRATAMIENTO ORAL MENSUAL DURANTE 3 A 6 MESES ADMINISTRACION VAGINAL DE PROBIOTICOS DESPUES DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA PAREJA

TRICOMONIASIS ES DE TRANSMISION SEXUAL ( LA MAS PREVALENTE EN EL MUNDO) LA PRODUCE UN PROTOZOO ANAEROBIO SUELE ASOCIARSE A OTRAS INFECCIONES (GONOCOCO Y CLAMIDIA) EN UN 20 % CAUSA UN 25 % DE LAS VAGINITIS CURSA ASINTOMATICA EN UN 5-15 % DE LAS PACIENTES EL PERIODO DE INCUBACION PUEDE DURAR DE 7 A 21 DIAS PUEDE AFECTAR TAMBIEN A VEJIGA, URETRA, GLANDULAS PERIURETRALES, GLANDULA DE BARTOLINO Y CERVIX .

CLINICA: PRURITO VULVAR INTENSO Y ESCOZOR LEUCORREA (COLOR AMARILLO GRISACEO Y DE MAL OLOR) DISURIA FRECUENTE EMPEORA CON LAS RELACIONES Y CON LA REGLA (MEJORA ALGO AL TERMINAR ) EN LA EXPLORACION LA VULVA TIENE UN ASPECTO NORMAL O UN POCO ENROJECIDA ESPECULO : FLUJO ABUNDANTE ESPUMOSO CON OLOR A AMINA PUEDE HABER UN PUNTADO ROJO EN VAGINA Y CX

DIAGNOSTICO: LA CLINICA (PUNTEADO, FLUJO AMARILLO GRISACEO, ESPUMOSO , …) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : PH VAGINAL > 4,5 FROTIS EN FRESCO (CILIOS = MOVILES) CULTIVO VAGINAL CITOLOGIA ( ASINTOMATICAS O EN PERIODO DE INCUBACION ) TEST RAPIDO DE TRICOMONAS ( RESULTADO EN 10 MINUTOS) = OSOM

TRATAMIENTO: (NITROIMIDAZOLES) METRONIDAZOL ORAL 2 GR EN DOSIS UNICA O 1 GR CADA 12 HORAS 2 DOSIS . (COMPRIMIDOS DE 250) TINIDAZOL ORAL 2 GR EN DOSIS UNICA (COMPRIMIDOS DE 500 MG ) HAY QUE TRATAR A LA PAREJA EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL ( EFECTO ANTABUS) EVITAR 1º TRIMESTRE DE EMBARAZO LA ADMINISTRACION LOCAL NO SUELE SER EFICAZ (SUELE ESTAR TAMBIEN EN URETRA, CERVIX … )

VAGINOSIS BACTERIANA: 20-40 % DE TODAS LAS VAGINITIS NO SE CONSIDERA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL INCREMENTA LA PRESENCIA DE OTRAS INFECCIONES (DISMINUYE NOTABLEMENTE LA CONCENTRACION DE LACTOBACILLUS) ES UNA INFECCION CON PARTICIPACION POLIMICROBIANA , SIENDO LOS AGENTES MAS FRECUENTES: * GARDNERELLA * BACTERIOIDES * MOBILUNCUS * MICOPLASMAS * PEPTOESTREPTOCOCOS * FUSOBACTERIAS * ATOPOBIUM VAGINAE

CLINICA: 50-70 % ESTAN ASINTOMATICAS LEUCORREA BLANCO – GRISACEA +/- MALOLIENTE NO SIGNOS INFLAMATORIOS (VAGINOSIS , NO VAGINITIS) OCASIONALMENTE : DISPAREUNIA PRURITO POSTCOITAL MOLESTIAS URINARIAS …

DIAGNOSTICO: CLINICA (IMPRECISA) CULTIVO VAGINAL DATOS COMPLEMENTARIOS : PH > 4,5 TEST DE AMINAS (+) (FLUJO + HIDROXIDO POTASICO AL 10 % DA UN OLOR FETIDO POR LAS AMINAS ) CITOLOGIA = “CLUE CELLS “ (CELULAS DIANA) TESTS RAPIDOS (AMINAS + PH > 4,5)

COMPLICACIONES: PARTO PRETERMINO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENDOMETRITIS POST PARTO ENDOMETRITIS POST ABORTO ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA AUMENTA EL RIESGO DE OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (DISMINUYE LA CONCENTRACION Y LA ACTIVIDAD DE LOS LACTOBACILLUS)

TRATAMIENTO: METRONIDAZOL ORAL: 500 MG CADA 12 HORAS , 7 DIAS VAGINAL : OVULOS O CREMA 5 GR CADA 24 H, 5 DIAS CLINDAMICINA ORAL: 300 MG CADA 12 HORAS, 7 DIAS VAGINAL: OVULOS 100 MG CADA 24 H, 3 DIAS * NO ES PRECISO TRATAR A LA PAREJA * ES UTIL ASOCIAR PRODUCTOS REGENERADORES DE LA FLORA , EN ESPECIAL DE LOS LACTOBACILOS (PROBIOTICOS) * NO SE RECOMIENDA EL SCREENING NI EL TTO DE GESTANTES ASINTOMATICAS

CHLAMYDIA TRACOMATIS ES INTRACELULAR , POR LO QUE NO SE PUEDE HABLAR DE VULVOVAGINITIS, Y LO QUE OCASIONA ES LA MAYORIA DE LAS CERVICITIS (TAMBIEN PUEDE PRODUCIR BARTOLINITIS E INFLAMACION DEL RESTO DE LAS GLANDULAS VULVARES Y VESTIBULARES) PRODUCE CLINICA INESPECIFICA, Y SOLO SUELE PRODUCIR LEUCORREA POSTCOITAL, SIN SIGNOS INFLAMATOTORIOS EN LA EXPLORACION SUELE TENER UNA ECTOPIA CERVICAL FRIABLE QUE SANGRA AL MINIMO ROCE . DIAGNOSTICO DIFICIL = CULTIVOS CELULARES O DETECCION DE ANTIGENOS EN CASO DE SOSPECHA CLINICA

TRATAMIENTO: ES ORAL : AZITROMICINA 1 GR EN DOSIS UNICA DOXICILCINA 100 MG CADA 12 HORAS, 7 DIAS OFLOXACINO 300 MG CADA 12 HORAS EVITAR RELACIONES DURANTE EL TTO Y LA PAREJA DEBE SER TAMBIEN TRATADA CON LA MISMA PAUTA

VULVOVAGINITIS ATROFICA : ES PROPIA DE LAS PACIENTES POSTMENOPAUSICAS LA DISMINUCION DE LOS ESTROGENOS PRODUCE UN ADELGAZAMIENTO DEL EPITELIO CON MAYOR SEQUEDAD Y MENOR ELASTICIDAD = GENERA DISPAREUNIA Y COITALGIA EL DIAGNOSTICO ES POR LA ANAMNESIS, LA CLINICA (SEQUEDAD, EPITELIO ADELGAZADO, PALIDO, PUNTEADO ROJIZO, …. = “COLPITIS ATROFICA“ ) EL TTO ES CON : CREMAS U OVULOS DE ESTRADIOL SUSTANCIAS HIDRATANTES (POLIMEROS DE CELULOSA …)

CUERPO EXTRAÑO ES MAS PROPIO DE NIÑAS Y ADOLESCENTES ES FRECUENTE LA PRESENCIA DE TAMPONES O FRAGMENTOS DE ESTOS (FRAGMENTOS DE PRESERVATIVO …) LA CLINICA ES UNA SECRECION PROGRESIVA QUE VA TOMANDO ASPECTO PURULENTO Y MALOLIENTE, CON IRRITACION E INFLAMACION SECUNDARIAS EL TTO ES LA EXTRACCION DEL CUERPO EXTRAÑO Y SE PUEDE ASOCIAR EL LAVADO CON UN ANTISEPTICO VAGINAL. SI PERSISTEN LAS MOLESTIAS SE HARA UN CULTIVO PREVIO A UN TTO ESPECIFICO.

VULVITIS ALERGICAS SON POCO FRECUENTES PERO ESTA AUMENTANDO SU PREVALENCIA SE SUELEN ASOCIAR AL USO DE ROPA INTERIOR MUY CEÑIDA SUELEN SER MAS VULVITIS QUE VAGINITIS EL DIAGNOSTICO SE HACE POR INSPECCION DE LA ZONA EL TTO ES CON CREMAS DE CORTICOIDES TOPICOS EN CICLO CORTO

PRINCIPALES VULVOVAGINITIS VIRICAS HERPES VIRUS PAPILOMA VIRUS

HERPES: * INFECCION EN HUMANOS = 6 ESPECIES HVS 1 = GENITAL OCASIONAL HVS 2 = GENITAL (50-70 % ASINTOMATICO) VIRUS VARICELA – ZOSTER CITOMEGALOVIRUS VIRUS EPSTEIN BARR HV HUMANO TIPO 6 * PRIMOINFECCION a FASE LATENTE (CRONICO) a a INFECCION RECURRENTE (CLINICA O ASINTOMATICA)

PROPAGACION DEL HSV

CLINICA PRINCIPAL: EN VULVA (RARO EN VAGINA) = VESICULAS O PUSTULAS MUY DOLOROSAS LEUCORREA +/- EVOLUCION A ULCERACION EN CERVIX = ERITEMA Y EDEMA SECRECION MUCOPURULENTA ENDOCX +/- VESICULAS EXOCERVIX 20 % SINTOMAS EXTRAGENITALES = CEFALEA FARINGITIS MENINGITIS ASEPTICA … EVOLUCION MEDIA = 3 SEMANAS SOLO CESAREA EN CASO DE EPISODIO ACTIVO EN EL CANAL DEL PARTO (HERPES NEONATAL)

TRATAMIENTO: * NO TRATAMIENTO : CURACION CLINICA EN APROX 3 SEM . * ACICLOVIR V.O. (INDICADO EN LAS GUIAS ) : 200 MG 5 VECES AL DIA , 10 DIAS * FAMCICLOVIR , VALACICLOVIR … H.S.A.

PAPILOMAVIRUS: LESIONES EPITELIO ESCAMOSO (DESDE VERRUGAS A CONDILOMAS Y DISPLASIAS O CARCINOMAS) ALTO Y BAJO RIESGO (6-11 /16-18 … ) LA DESAPARICION DE LAS LESIONES NO ES DESAPARICION DEL VIRUS (PUEDE PERMANECER LATENTE DURANTE AÑOS) . PUEDE APARECER EN MULTIPLES LOCALIZACIONES (INCLUSO IMULTANEAS (ANO, LARINGE, VULVA ,VAGINA …) ESTADOS INMUNODEPRESIVOS PREDISPONENA LA INECCION Y A LA PERSISTENCIA (DIABETESW, CORTICOIDES, TRANSPLANTRES, LINFOMAS , HIV … ) INTERELACION CON CONSUMO DE TABACO

CLINICA DE LOS CONDILOMAS DIAGNOSTICO: CLINICA DE LOS CONDILOMAS CITOLOGIA a +/- HPV ADN a COLPOSCOPIA a BIOPSIA

TRATAMIENTO: EXCISION DE LESIONES AISLADAS, LASER, CRIOTERAPIA, ELECTROCAUTERIZACION … PODOFILINO PODOFILINOTOXINA (WATEC) ACIDO BICLOROACETICO O TRICLOROACETICO 5 FLUOURACILO (CREMA) IMIQUIMOD (ALDARA)

EN TODOS LOS CASOS ¡¡¡ PREVENCION ¡¡¡ * PRESERVATIVO MASCULINO FEMENINO * VACUNA HPV * ABSTINENCIA Y CASTIDAD