Evaluación económica del uso de AMD-3100 junto al factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para la preparación para trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma No Hodgkin Abril 2009

Objetivo general Estimar la razón de costo efectividad promedio e incremental para el tratamiento de AMD G-CSF respecto al tratamiento con un esquema de G-CSF solo, en la preparación para transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin en el IMSS.

Objetivos específicos (1) Identificar los tratamientos farmacológicos utilizados en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Identificar el patrón de uso de recursos de los pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el IMSS. Realizar un modelo de árbol de decisiones que nos permita modelar el manejo de los pacientes y su preparación para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización y su evolución durante determinado horizonte temporal.

Objetivos específicos (2) Calcular las razones de costo-efectividad del tratamiento con AMD G-CSF y de los otros tratamientos existentes en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización. Comprobar la robustez de las conclusiones mediante análisis de sensibilidad de las variables más relevantes. Estimación de la curva de aceptabilidad alternativas de tratamiento analizadas.

Comparadores AMD-3100 (240  g/Kg) + G-CSF (10  g/Kg) VS. G-CSF (10  g/kg) A ambos tratamientos se les aplica una dosis única correspondiente a una quimioterapia de acondicionamiento con: Ciclofosfamida 1 g/m2 Busulfano 100 mg/m2 Comunicación personal: Dr. Moisés Xolotl Castillo. CMN La Raza 3er piso del Hospital de Especialidades (hematología)

Racionalidad de datos de efectividad Los estudios más usados en evaluaciones económicas son ensayos clínicos fase III. No hay disponible para este estudio. Decisión: Usar ensayo clínico fase II + estudio observacional complementario Sus datos podrían ser similares a los obtenidos en ensayo clínico fase III

Efectividades AMD G-CSF G-CSF Se disminuye el número de aféresis requeridas para lograr dosis CD34 20%56% 64%100% Una aféresis Dos aféresis Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Flomenberg et al, 2005 Ensayo clínico Fase II

AMD G-CSF G-CSF Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Sobrevida libre de progresión 45% 100% 25 meses Trasplante Holtan et al, % requerirá nuevo trasplante Efectividades Estudio observacional de seguimiento

Fuente: Holtan 2007

Características de la evaluación económica Perspectiva del estudio: prestador de servicios de salud (IMSS). Estudio de costo-efectividad. Costos Médicos Directos de Intervención y manejo de la enfermedad complicaciones y eventos adversos Horizonte temporal (2 años). Tasa de descuento del 5%. Paciente promedio de 68.5 Kg y de 1.6 m2 (ENSA 2006)

Costos médicos directos incluidos Tratamiento de quimioterapia (profiláctico). Tratamiento G-CSF. Tratamiento de AMD Estudios de gabinete y laboratorio. Aféresis (células tallo). Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (incluye hospitalización). Fuente: IMSS, Costo por GRD. Dirección de Planeación y Finanzas. Coordinación de Presupuesto, Contabilidad y Evaluación Financiera

Precios y presentaciones de los tratamientos

Fuentes de costos

Medida de efectividad La medida de efectividad clínica que se utilizó en el estudio fue la siguiente: –Como éxito se consideró: Porcentaje de pacientes que logró sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses). –Como fracaso: Porcentaje de pacientes en los que no se logró la sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses).

Supuestos del Modelo Se suspende si se obtienen las mediciones de CD-34 necesarias para el trasplante. Las aféresis se realizan a partir del 5 día, por lo tanto puede haber pacientes que reciban únicamente 4, 5, 6, 7 y hasta 8 días de tratamiento con G-CSF. El tratamiento de ADM-3100 se aplica a partir del 4 día, Por lo tanto las aplicaciones de AMD-3100 pueden ir desde 1 hasta 4.

Modelo de árbol de decisiones Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados G-CSF G-CSF + AMD-3100 (+) Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis

Modelo de árbol de decisiones (+) G-CSF G-CSF + AMD-3100 Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis

Modelo de árbol de decisiones G-CSF G-CSF + AMD-3100 (+) Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis

Tabla de los costos de los posibles resultados del modelo

Modelo determinístico

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Resultados El tratamiento de G-CSF + AMD-3100 mostró el menor costo promedio de tratamiento por paciente trasplantado de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con Linfoma no Hodgkin con un costo de $449,370 pesos, seguido del tratamiento de G-CSF que tuvo un costo de $536,801 pesos. Lo que representa un costo menor en $87,430 pesos por cada paciente bajo el manejo del tratamiento de combinado de G-CSF + AMD-3100 frente al no utilizarlo en un periodo de 2 años de tratamiento. La efectividad obtenida en el modelo de sobrevida del trasplante a los 2 años, fue de 95.1% en el caso de la terapia de G-CSF + AMD-3100 frente a G-CSF la cual reportó que solo 42.6% de los trasplantes seguían funcionando de forma adecuada. Representando una mejoría del 123% respecto a la ofrecida por la terapia de G-CSF en ese mismo periodo.

Resultados Al combinar los resultados de efectividad y cosos obtenidos se tiene que: El costo promedio por paciente trasplantado con sobrevida de trasplante a 2 años (éxito) fue de $472,711 pesos para G-CSF + AMD-3100 y de $1,259,730 pesos para el tratamiento de G-CSF. Representando un ahorro del 62% del costo actual que tiene la terapia($787,019 pesos) por trasplante realizado y que sobrevive a los 2 años. El tratamiento de G-CSF presenta una efectividad 44.82% menor que la de AMD-3100 y un costo mayor en 166% que AMD Por lo cual la única estrategia costo efectiva es el tratamiento de G-CSF + AMD Por lo tanto, el tratamiento de G-CSF+AMD-3100 además de identificarse como un tratamiento más efectivo y menos costoso, se ubicó como la alternativa dominante (y debido a los resultados también como una estrategia costo-ahorradora), y en el caso del tratamiento de G-CSF como una estrategia dominada (como lo muestra la razón de costo efectividad incremental del modelo).

Análisis de sensibilidad Análisis univariado –Precio (± 5%). –Efectividad (± 5%). –Tasa de descuento (3% - 7%). –Limitación del número de trasplantes realizados (trasplante único). Modelo probabilístico –Plano de costo efectividad (Dist. ± 10%). Curva de aceptabilidad (WTP)

Escenario univariado 1 Precio de AMD % más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 2 Precio de AMD % menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 3 Efectividad de AMD % menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 4 Efectividad de AMD % más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 5 Tasa de descuento de Costos y resultados en salud al 3%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 6 Tasa de descuento de costos y resultados en salud al 7%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 7 Restricción a trasplante único por paciente

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Modelo probabilístico

Modelo Probabilístico

Plano de Costo Efectividad Nota: 10,000 Iteraciones

Resultados En el 100% de los casos del modelo probabilístico se encontró que el modelo ubicó al tratamiento de G-CSF + AMD-3100 como el tratamiento costo efectivo. Por su parte el análisis gráfico identificó que el 97.2% de los puntos correspondientes a las réplicas realizadas en el cuadrante IV componente 1, donde el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 es más efectivo y menos costoso que G-CSF. En el 2.8% de las replicas caen en el cuadrante I componente 2, donde G- CSF + AMD-3100 es más efectivo y mas costoso que G-CSF pero cae dentro de la disponibilidad a pagar por parte del IMSS. En resumen, el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 se ubicó como el tratamiento dominante y G-CSF como el tratamiento dominado.

Curva de aceptabilidad

La curva de aceptabilidad nos indica que independientemente de la disponibilidad a pagar por parte del IMSS el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 se ubica como la alternativa mas costo efectiva (96.5% - 100%). En este mismo sentido, cuando se utiliza la WTP máxima obtenida en el estudio a partir de lo que actualmente está pagando el IMSS con la terapia de G-CSF ($1,259,730 pesos), se mantiene la consistencia por el simple hecho de que aunque aumente el WTP siempre se va a preferir el tratamiento que es efectivo y menos costoso.

Conclusiones Generales Actualmente existen nuevas alternativas de tratamientos para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin como es el caso del tratamiento de G-CSF+AMD-3100 que muestran mejores niveles de efectividad que la terapia de G-CSF,. La cual muestra además de ofrecer una mayor sobrevida de los trasplantes, representa una alternativa más costo efectiva y costo ahorradora. Permite obtener ahorros y reasignar los recursos para poder atender a un mayor número de pacientes. Por tal motivo, se recomienda la inclusión del tratamiento de AMD-3100 dentro del cuadro básico de medicamentos del IMSS y su utilización en combinación con la terapia de G-CSF ya que muestra ser el tratamiento más costo efectivo para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin.

Análisis de NNT

Se realizaron 500 simulaciones en Microsoft Excel en las cuales se modificaron aleatoriamente las efectividades a 24 meses de ambas alternativas en ± 5% y los costos esperados en ± $100,000 Análisis de NNT

Resultados Análisis NNT Se encontró que en promedio se requieren 1.37 pacientes menos en el grupo de G-CSF+AMD-3100 respecto a G-CSF (1.05 vs 2.35). En promedio G-CSF reporta un costo de $60,421 pesos adicionales al del tratamiento de G-CSF+AMD Con una RCE por NNT de $232,540 pesos en el caso de G-CSF+AMD-3100 y de $463,354 pesos en el caso de G-CSF. Ubicando a G-CSF+AMD-3100 como la estrategia dominante y costo efectiva.

Análisis de Probabilístico

Resultados Análisis Se encontró que G-CSF muestra una efectividad de 0.52 menor que la de G-CSF+AMD-3100 (0.427 vs 0.949). En promedio G-CSF reporta un costo de $42,146 pesos adicionales al del tratamiento de G-CSF+AMD-3100 por paciente ($490,342 vs $544,961 pesos). Con una RCE por caso de éxito de $521,970 pesos en el caso de G-CSF+AMD-3100 y de $1,288,620 pesos en el caso de G-CSF. Ubicando al tratamiento de G-CSF+AMD-3100 como la estrategia dominante y costo efectiva