Caídas en el adulto mayor Dr. Julio Nemerovsky Sociedad de Gerontología y Geriatría de la Pcia. de Buenos Aires Secretario www.sggba.org.ar

Caídas en los adultos mayores Epidemiología de las caídas Mayores de 65 años 33% Mayores de 75 años 40% Ancianos institucionalizados 50% Hasta los 75 años mayor frecuencia en mujeres

Caídas en los adultos mayores Dónde ocurren las caídas Domicilio 52% Interior 31 % Exterior 21 % Fuera del domicilio 48% Calle 12 % Lugar interior 9 % Lugar exterior 21 % Otros 6 %

Caídas en los adultos mayores Lugar de las caídas en el hogar Dormitorio 49 % Sala de estar 15 % Baño 13 % Pasillos 9 % Otros 14 %

Caídas en los adultos mayores Dirección de la caída Hacia adelante 48 % Hacia atrás 21 % Sobre el lado 26 % Desconocido 4 %

Caídas en los adultos mayores Puntos de impacto más frecuentes Mano 26 % Nalgas 22 % Cabeza 14 % Rodillas 12 % Brazos 11 % Otros 15 %

Caídas en los adultos mayores Distribución horaria de las caídas De 0 a 7 hs. 22 % De 7 a 9 hs. 12 % De 9 a 21 hs. 55 % De 21 a 0 hs. 11 %

Cambios del envejecimiento que predisponen a las caídas Disminución de la agudeza visual y alteraciones de la acomodación Angioesclerosis del oído interno Alteración de la conductividad nerviosa vestibular Disminución de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los reflejos Atrofia muscular Atrofia de partes blandas Degeneración de estructuras articulares Cambios en la marcha

Cambios del envejecimiento que predisponen a las caídas Modificaciones del aparato locomotor Columna vertebral: Desplazamiento del centro de gravedad como consecuencia de la lordosis compensadora al aumento de la cifosis dorsal y dorsolumbar Cadera: Rigidez articular en posición viciosa Disminución de la movilidad articular con dificultad para subir y bajar escaleras Insuficiencia de abductores (apoyo monopodal) Dismetría por acortamiento

Cambios del envejecimiento que predisponen a las caídas Rodillas: Inestabilidad progresiva Disminución de la movilidad articular Claudicación espontánea Pie: Alteración de la flexión dorsal del tobillo Atrofia de las células fibroadiposas del talón Disminución de la movilidad de las articulaciones interóseas Atrofia muscular

Cambios del envejecimiento que predisponen a las caídas Otros cambios Hipotensión postural Alteraciones del sistema nervioso Cambios en aferencias propioceptivas Disminución del reflejo de enderezamiento Aumento del tiempo de reacción

Procesos patológicos que facilitan las caídas Patología neurológica-psiquiátrica Síndromes de disfunción del equilibrio y de la marcha Accidente isquémico transitorio/Accidente cerebro vascular Deterioro cognitivo Síndrome de Parkinson Crisis epilépticas Hidrocefalia a presión normal Masa intracraneal Depresión Ansiedad

Procesos patológicos que facilitan las caídas Patología del aparato locomotor Osteoporosis Artrosis Patología inflamatoria Patología del pie Patología sensorial múltiple Patología ocular, del equilibrio y del sistema propioceptivo

Procesos patológicos que facilitan las caídas Patología cardiovascular Síncope Trastornos del ritmo Cardiopatía isquémica Lesiones vasculares Insuficiencia cardiaca Hipotensión ortostática Patología sistémica Infecciones, trastornos endócrinometabólicos y hematológicos

Factores iatrogénicos Benzodiacepinas (vida media larga) Beta bloqueantes Bloqueantes cálcicos Diuréticos Antihipertensivos Neurolépticos Antidepresivos (tricíclicos, IMAO) Polifarmacia (interacciones) Tóxicos: alcohol

Factores de riesgo ambientales Suelos: irregulares, deslizantes, muy lustrados, con desniveles, contrastes de colores, alfombras con arrugas o con bordes levantados, cables u otros objetos no fijos. Iluminación: luces muy brillantes o insuficientes Cocina: muebles situados a una altura incorrecta, suelos resbaladizos Cuarto de baño: lavatorios e inodoros muy próximos o demasiado bajos

Factores de riesgo ambientales En el exterior Veredas estrechas, con desniveles y obstáculos: faroles, contenedores, señales de tránsito Pavimento defectuoso, mal conservado Semáforos de breve duración Bancos de plaza de altura no adecuada Charcos

Factores de riesgo ambientales Medios de transporte Escalones y escalerillas inadecuadas de colectivos, subtes, automóviles, tren, avión, etc. Movimientos bruscos del vehículo Tiempos cortos para entrar y salir

Consecuencias de las caídas en la población anciana Inmediatas o a corto plazo Fracturas (1 a 6 % de las caídas) Lesiones que requieren cuidados médicos (5-25%) Hospitalización (2,5% de las caídas) Mortalidad Permanencia prolongada en el suelo

Consecuencias de las caídas en la población anciana Medio-largo plazo Sindrome post caída Trauma psicológico Limitación en movilidad Dependencia en las actividades de la vida diaria Sobreprotección familiar Institucionalización

Valoración del anciano con caídas Etapa 1: Evaluar si existe daño físico y/o problemas médicos agudos Lesión inmediata (contusión, fractura, herida, esguince, TCE) Enfermedad médica aguda Protocolo de la Unidad de Caídas del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

Valoración del anciano con caídas Etapa 2 Valorar circunstancias de las caídas previas Número de caídas/lugar/actividad/tipo de calzado

Valoración del anciano con caídas Etapa 3 Valorar factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos Valoración geriátrica Biomédica Funcional Mental Social

Valoración del anciano con caídas Exploración física Neurológica básica Cardiovascular Aparato locomotor Exploración de los órganos de los sentidos Examen visual Examen auditivo

Valoración del anciano con caídas Exploración del equilibrio y la marcha Test de Romberg, estación unipodal, Test de Tinetti, test timed and go, tipo de marcha Exploraciones complementarias Valoración del entorno Suelo, iluminación, mobiliario, escaleras

Valoración del anciano con caídas Etapa 4 Modificar los factores de riesgo intervenciones y hojas de recomendaciones Ubicar en el nivel asistencial adecuado (v.g. Hospital de día)

Valoración del anciano con caídas Etapa 5 Monitorizar las intervenciones Grado de cumplimiento de las recomendaciones y eficacia de éstas Programación de nuevas intervenciones

Escala de Tinetti A-Evaluación del equilibrio estático (respuesta Normal-Adaptada-Anormal) 1. Equilibrio sentado 2. Levantarse de una silla 3. Equilibrio tras levantarse ( Primeros 5 seg.) 4. Equilibrio de pie 5. Equilibrio de pie con los ojos cerrados 6. Equilibrio tras giro de 360°

Escala de Tinetti 7. Equilibrio al girar la cabeza 8. Resistencia a un empuje esternal 9. Estación unipodal 10.Equilibrio tras hiperextensión del cuello 11.Equilibrio tras hiperextensión del cuello, elevando los brazos 12.Inclinación hacia delante 13.Equilibrio al sentarse

Escala de Tinetti B-Evaluación de la marcha (Respuesta Normal-Anormal) 14.Inicio de la marcha 15.Altura del paso 16.Longitud del paso 17.Simetría del paso 18.Continuidad 19.Desviación 20.Estabilidad del tronco 21.Postura durante la marcha 22.Giro durante la marcha

Prueba de Tinetti simplificada EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO 1. Inestabilidad durante el paso de la bipedestación a la sedestación 2. Incapacidad para mantenerse sobre un pie sin ayuda 3. Inestabilidad al realizar una vuelta completa 4. Inestabilidad al aplicar una ligera fuerza desequilibrante sobre el esternón. EVALUACIÓN DE LA MARCHA 1. Aumento del balanceo del tronco 2. Incapacidad para aumentar la velocidad de la marcha 3. Anomalías del recorrido (aumento de las desviaciones)

Prueba de Tinetti simplificada Una puntuación de 0 a 2 significa ausencia de riesgo de caída; una puntuación de 3 a 5, riesgo relativo de caída de 1,4, y una puntuación de 6a 7, riesgo relativo de 1,9.

Estación Unipodal Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose en un solo pie, sin apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo 5 ensayos y la duración máxima es de 30 segundos. Se considera que deben permanecer al menos 5 segundos con los ojos cerrados.

Test time up and go (levántate y anda) Se parte de posición sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de caídas.

Test de Romberg . Se coloca al paciente en bipedestación, con los pies juntos y los ojos cerrados: se valora la dirección de la caída si esta se produce en los 30 segundos de duración máxima de la prueba.

Prueba de Romberg mejorada No es otra cosa que forzar la inestabilidad para poner en evidencia alteraciones del equilibrio a) Hacer lo mismo, pero con los ojos cerrados. b) Colocar un pie a medio camino por delante del otro, durante 10 segundos, con los ojos abiertos. c) Lo mismo, pero con los ojos cerrados. d) Coloque un pie delante del otro, en línea recta, con los ojos abiertos, durante 10 segundos. e) Se repite lo anterior, pero con los ojos cerrados.

Escala de equilibrio de Berg 1. Sentado sin respaldarse 2. Paso de la sedestación a la bipedestación 3. Paso de la bipedestación a la sedestación 4. Traslado 5. De pie sin apoyo 6. De pie con los ojos cerrados 7. De pie con los pies juntos

Escala de equilibrio de Berg 8. De pie con un pie delante del otro (talón contra dedos) 9. De pie sobre un solo pie 10. Rotación del tronco con los pies fijos en el suelo 11. Levantar un objeto del suelo 12. Dar una vuelta completa 13. Evitar un obstáculo 14. Inclinarse hacia delante al levantarse

Escala de evaluación de las anomalías en la marcha (Gait Abnormality Rating Scale [GARS] ) Evaluación general 1.-Irregularidad en la marcha: trastorno de sincronización entre el paso y el balanceo de brazos. 2.-Inseguridad en la marcha: vacilación, lentitud, alteración de la propulsión, pérdida del balanceo de brazos. 3.-Anomalías en el recorrido: pérdida de la rectitud del trayecto. 4.-Marcha dandinante: aumento del polígono de marcha y oscilaciones evidentes del tronco. 5.-Marcha vacilante: pérdida súbita del equilibrio lateral.

Escala de evaluación de las anomalías en la marcha (Gait Abnormality Rating Scale [GARS] ) Evaluación de la dinámica y el movimiento de los miembros inferiores 6.-Porcentaje del tiempo de apoyo unipodal de la marcha. 7.-Calidad del apoyo del talón. 8.-Grado de pérdida de amplitud articular de la cadera durante la marcha. 9.-Grado de pérdida de amplitud articular de la rodilla durante la marcha.

Escala de evaluación de las anomalías en la marcha (Gait Abnormality Rating Scale [GARS] ) Evaluación de los movimientos del tronco, la cabeza y los miembros superiores 10.-Extensión de los codos: medida de la disminución de la movilidad de los codos durante la marcha. 11.-Extensión de los hombros: medida de la disminución de la movilidad de los hombros durante la marcha. 12.-Abducción de los hombros: medida del aumento anormal de la amplitud del movimiento lateral de los hombros.

Escala de evaluación de las anomalías en la marcha (Gait Abnormality Rating Scale [GARS] ) 13.-Sincronización del movimiento de un brazo y el apoyo del talón contralateral. 14.-Proyección de la cabeza hacia delante: medida de la proyección anormal de la cabeza hacia delante con respecto al tronco. 15.-Mantenimiento de los hombros en posición sobreelevada: medida de la altura de la cintura escapular con respecto al nivel normal. 16.-Inclinación hacia delante de la parte superior del tronco: medida aproximada de la cifosis dorsal.

Physical Performance Test (PTT) 1. Escribir una frase (Las ballenas viven en el océano azul) <10 seg = 4 10,5-15 seg = 3 15,5-20 seg = 2 >20 seg = 1 incapaz = 0 2.Simular la ingestión de alimentos <10 seg = 4

Physical Performance Test (PTT) 3. Levantar un libro y colocarlo sobre un estante < 2 seg = 4 2,5-4 seg = 3 4,5-6 seg = 2 >6 seg = 1 incapaz = 0 4. Ponerse y quitarse una prenda de vestir <10 seg = 4 10,5-15 seg = 3 15,5-20 seg = 2 >20 seg = 1

Physical Performance Test (PTT) 5. Levantar una moneda del suelo < 2 seg = 4 2,5-4 seg = 3 4,5-6 seg = 2 >6 seg = 1 incapaz = 0 6. De pie, dar una vuelta completa pasos discontinuos = 0 pasos continuos = 2 inestable = 0 estable = 2

Physical Performance Test (PTT) 7. Dar 50 pasos < 15 seg = 4 15,5-20 seg = 3 20,5-25 seg = 2 > 25 seg = 1 incapaz = 0 8. Tiempo requerido para subir un tramo de escalera < 5 seg = 4 5,5-10 seg = 3 10,5-15 seg = 2 >15 seg = 1

Physical Performance Test (PTT) 9. Número de escalones de escalera subidos o bajados(máximo 4) La prueba inicial incluye 9 ítems, pero existe una versión simplificada y validada de 7 ítems que puede utilizarse en los ancianos más frágiles, sobre todo ingresados en hospitales o residencias; la prueba simplificada no incluye los ítems 8 y 9. La puntuación máxima en la prueba de 9 ítems es de 36, y en la de 7 ítems, 28.

Registro de caídas 1.- Circunstancias de la caída Cama, silla, sillón, silla de ruedas, caminando, en el baño (especificar el momento de la caída: al agacharse, caminando, de la cama a la silla, de la ducha, en un pasillo, con o sin barandillas, etc.) Causas estructurales: piso resbaladizo, calzado no apropiado, falta de barandas, etc. Estaba acompañado

Registro de caídas 2.- Estado general del residente Desorientado, agitado, inestabilidad motora, problemas visuales, otros problemas sensoriales, síntomas habituales relacionados (nicturia, insomnio, vértigo, lipotimias, etc) Fármacos: psicofármacos, diuréticos, hiotensores. Causas personales: signos de alarma previos, elementos precipitantes

Registro de caídas Caída: brusca o gradual Recuperación espontánea 3.- Consecuencias: fractura, hematoma, herida cortante, etc. 4.- Tratamiento de la consecuencia 5.- Aviso al familiar: a quién y quién informa

Registro de caídas 6.- Sistemas de prevención: pasamanos, cintas antideslizantes, pisos antideslizantes, luces de emergencia, medidas de escalones (30x16 cm), baños adaptados.

Pruebas de laboratorio Audiometría Electronistagmografía Pruebas de rotación Posturografía dinámica RMN

Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale) (M. Tinetti y ot.) ¿Qué confianza tiene usted en realizar cada una de las siguientes diez actividades? Limpiar la casa Vestirse y desvestirse Preparar comidas simples Tomar un baño o ducha Ir de compras

Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale) Levantarse o sentarse en una silla Subir o bajar escaleras Andar por el barrio Tomar cosas de las vitrinas o estantes Responder rápidamente al teléfono Puntuar de 0 a 10 cada actividad. Punto de corte entre 60 y 70 puntos M. Tinetti y ot.

Prevención primaria de las caídas Nutrición adecuada Promover el ejercicio físico Prevenir osteoporosis y osteomalacia Eliminar o disminuir los riesgos medioambientales Programas educativos Adecuada información al personal de hospitales y residencias geriátricas Política por escrito en todas las instituciones sobre caídas Programas de prevención en pacientes de alto riesgo

Estrategias ambientales Ubicación y grado de fijación de alfombras Mal estado de alfombrados Luz insuficiente o que deslumbre Desniveles en el suelo Cera no antideslizante Cables en lugares de deambulación Accesibilidad del teléfono Altura de los asientos

Estrategias ambientales Accesibilidad a los utensilios de cocina y uso de escaleritas adecuadas Existencia de gomas antideslizantes en las bañaderas Inodoros de altura adecuada Barras asideras de apoyo Silla de ducha Luz nocturna en el baño Altura adecuada de la cama Buena posibilidad de transferencia de la cama al sillón

Estrategias ambientales Situación de la luz y el teléfono Evaluar la necesidad del uso de inodoro portatil para personas con incontinencia nocturna y dificultades en la marcha Facilidad o dificultad para el acceso a escaleras Existencia de barandas más allá del último escalón de la escalera Luz adecuada en la escalera Señalización de bordes y último escalón de las escaleras

Prevención secundaria de las caídas Identificar las causas de las caídas y corregirlas Prevenir o limitar las lesiones (rehabilitación) Establecer un formulario de recogida de datos de caídas en residencias Informar sistemáticamente de las caídas al médico responsable Evaluación clínica

Muchas gracias por su atención Julio Nemerovsky Médico Geriatra neme@speedy.com.ar