Posicionamiento terapéutico en Oncología Curso Selección Medicamentos 6-8/05/08 Posicionamiento terapéutico en Oncología Ana Clopés Estela

Necesidad de posicionamiento en Oncología? Agencia reguladora Selección Práctica clínica ?

Índice Concepto posicionamiento Presentación experiencia Posición del fármaco en terapéutica Selección por indicación Análisis de subgrupos Guías Práctica Clínica Validación y seguimiento: herramientas

Posicionamiento: Concepto Espontáneo Una vez aprobado el fármaco para su utilización el lugar vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos Terapéutico La posición del fármaco, principalmente en situaciones de eficacia, seguridad y/o coste relativo, debe ser decidida de manera institucional

“El posicionamiento de medicamentos en oncohematología no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica y una necesidad de ética asistencial” “Adaptación”

Presentación experiencia CFT ICO Multicéntrica Monográfica

CFT Monográfica en Oncología Puntos fuertes Debate Profundidad análisis Cultura de la protocolización Fácil calculo de pacientes a tratar=impacto económico (Registro de tumores) Puntos débiles Dificultad análisis “end points” en oncología Análisis fármacos no oncológicos Crecimiento actual de los costes en oncología Inicio utilización por vías no EC

Evaluación experiencia ICO (03/08) (I) Indicaciones oncológicas evaluadas: 63 Tipos de inclusión Aprobación 10 (16%) Aprobación restringida 33 (52%) Guias Clinicas –Grupos de trabajo 13 (39%) Criterios de utilización 20 (61%) Aprobación temporal + restringida 4 (6%) Equivalente Terapéutico 4 (6%) No aprobación 12 (19%)

Evaluación (03/07)(II) Guías Práctica Clínica Guía anemia en cáncer y FEE Guía FEG-G en cáncer Guía Infección Fúngica en el paciente con cáncer Guía profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia Grupos Trabajo: condiciones Prevención acontecimientos óseos Mieloma Múltiple C. Mama C. colon C. cabeza y cuello C. hepatocelular

Ejemplo: Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) Premisa previa: estudio HER2 Tratamiento adyuvante con trastuzumab C. mama resecado que reciba tt adyuvante Amplificación HER2: IHC (+++) o FISH+ Afectación ganglionar (algoritmo) Correcta función cardiaca pN+: si FEVI normal pN0: según edad y FEVI Contraindicado enfermedad cardíaca activa Esquema: dentro tt adyuvante secuencial concomitante con trastuzumab Monitorización cardiaca

Ejemplo: Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) Afectación ganglionar pN+ pN0 1-2cm <1cm >2cm Si Según criterios: si No Si RH IVL G 3 Si

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Conclusiones grupo Esquema: asociado con CPT 11 en pacietnes que presenten recaida a la quimioterapia previa con CPT11 y OXALIPLATINO Estudio EFGR Seguimiento prospectivo de todos los pacientes (hoja recogida de datos) Nueva reunión si nuevas evidencias Metodología Tiempo: 1 año Resultados Efectividad Respuesta Duración respuesta Beneficio clínico Seguridad

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Datos demográficos y de tratamientos previos Edad M 60,4a DE 10,5a Mediana 61,5a PS 100% 38% 90% 47% 80% 12% Diagnóstico: 100% CCRM EFGR: + 91% - 9% Protocolo Asociación CPT11 97% Monoterapia 3%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB QT previas Adyuvante 42% Mayo 86% FOLFIRI (AC) 7% De Gramont (AC) 7% Metastásico Ensayo 30% Línies previes 3 12% 2 76% 1 12%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Finalizados 62%, no finalizados 38%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Ensayo Pivotal: Cunningham (BOND) Criterio de inclusión: segunda o consecutiva línea en CCRM Posteriormente se ha publicado estudio canadiense cetuximab vs BS

Datos Seguridad Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Rash acneiforme 59% R. Hipersensibilidad 3% Dísnea 3% R. a administración 0%

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I) Inclusión con Identificar el lugar restricción = en la terapéutica ¿CÓMO? Evaluación por indicación Análisis de Subgrupos Guías Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (II) Análisis de subgrupos ¿A quien aporta beneficio? En base a diferente: eficacia seguridad: contraindicaciones, interacciones coste-eficacia incremental comodidad/adherencia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) Análisis de subgrupos: Ejemplo 1 Diferente beneficio Mora-Duarte i cols. Comparison of caspofungin and amphotercin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-9.

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) Análisis de subgrupos: Ejemplo 2 Aprepitant : QT altamente emetógena Mujeres   Apre Control Cost/cicle (€) 76,83 20,63 NNT 2,5 CI/cicle (€) +56,02 CEI/cicle (€) + 112,04 Comparación de costes del tratamiento con el régimen aprepitant y control Apre Control Cost/cicle (€) 76,83 20,63 NNT 5 Cost incremental/cicle (€) +56,02 Cost eficacia incremental/cicle (€) + 280,1 Hombres   Apre Control Coste/ciclo (€) 76,83 20,63 NNT 10,7 CI/ciclo (€) +56,02 CEI/ciclo(€) + 599,4

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (IV) Análisis de subgrupos: Ejemplo 3 Diferente beneficio/diferente coste-eficacia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (V) Análisis de subgrupos: Precauciones El análisis de subgrupos debe estar previsto en el diseño del estudio desde el principio Los análisis post hoc pueden llevar a conclusiones erróneas Perdida potencia para detectar diferencias Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (randomización no estratificada)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (VI) Guías de Práctica Clínica: Relación con Selección En evaluación para la selección: la mejor manera de conocer la evidencia En la definición de criterios de uso: la mejor manera de aplicar criterios de uso

Guías de Práctica Clínica “conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica”. Field MJ, Lohr KN (editors) Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press, 1990.

Beneficios potenciales GPC en oncología: Beneficios potenciales Para los Pacientes: Mejora de los resultados de salud. Mejora su información y capacidad de elección. Para Profesionales sanitarios: Mejora la calidad de las decisiones clínicas. Para Sistemas Sanitarios: Mejora su eficiencia global y sus servicios.

GPC en oncología JUSTIFICACIÓN Equidad terapéutica entre pacientes Objetivo: Atención basada en la evidencia. GPC come herramienta de la asistencia Reto actual: evaluación con criterios de eficiencia

GPC NO ES: Lista de deseos Libro de texto Sustituye el juicio clínico

GPC: ICOGUIAS Continuación de la línea de ONCOGUIES de PDO/AATRM/CatSalut Desarrollar, difundir, implementar y evaluar resultados de la adecuación de las ONCOGUIES a la realidad del ICO (ICOGUIAS): 2007/08 Guía clínica del cáncer de mama Guía clínica del cáncer colorectal Guía clínica del tratamiento del dolor oncológico Guía clínica del linfoma B difuso de célula grande

GPC: ICOGUIAS CONTENIDO Justificación y objetivos Descripción de la condición clínica objetivo de la GPC Metodología de revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) y graduación de la evidencia Síntesis estructurada de la evidencia disponible con asignación de niveles de evidencia Recomendaciones para cada intervención con asignación de la fuerza de cada recomendación Bibliografía Propuesta de indicadores para evaluar el seguimiento y los resultados Autores Profesionals a los que va dirigida la GPC Fecha de edición o de la última actualitzación Previsión sobre la actualitzación de la GPC

FASES DEL PROCÉSO DE ELABORACIÓN GPC: ICOGUIAS FASES DEL PROCÉSO DE ELABORACIÓN Multidisciplinar y multicentro 1 Constitución grupo elaborador de la GPC 2 Busqueda y evaluación de evidencia Metodología según RSEC Valoración de la guía AGREE Cronograma ) 3 Redacción del borrador final 4 Difusión del borrador 5 Revisión por otros actores implicados Incorporación de sugerencias y correcciones 6 Revisión externa Disseminación porr: Intranet Reunió de presentación Programa PEA 7 Edición de la GPC 8 Diseminación de la GPC 1 2,3,4 5 6 Septiemb 7,8 Octubre-Enero 20/09/07 Febrer-Mar Abril-Mayo Jun

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Objetivo: obtener toda la evidencia disponible sobre una intervenció determinada evaluar su potencial aplicabilidad a la condición clínica que se está considerando evaluar los sesgos potenciales de las diferentes pruebas (evidencias) disponibles Metodología: Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática Formulación de la pregunta de la revisión sistemática Localización y selección de los estudios Evaluación de la calidad de los estudios Extracción de los datos y síntesis de la evidencia Interpretación de los resultados. Niveles de evidencia y elaboración de recomendaciones Revisión de la calidad de la GPC: Instrumento AGREE Utilización informes técnicos de evaluación CFT y condiciones de uso definidas Ex: C. Mama adyuvancia-trastuzumab, taxanos

Instrumento AGREE APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION 23 ítems en 6 dimensiones o áreas: Alcance y objetivos (3) Implicación de las personas relacionadas (4) Rigor en el desarrollo (7) Claridad y presentación (4) Aplicabilidad (3) Independencia editorial (2) Categorías de respuesta Totalmente de acuerdo 4 3 2 1 Totalmente en desacuerdo www.agreecollaboration.org

GPC: ICOGUIAS Personas implicadas 2007-2008 . Guia clínica del càncer de mama Dra. R M Ballester Alabau. Radioteràpia. ICO-Badalona. Dr. J Dorca Ribugent. Oncologia Mèdica. ICO-Girona Dra. Arantxa Eraso Urien. Radioteràpia. ICO-DiR. Dr. Miguel Gil Gil. Oncologia Mèdica. ICO-DiR. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dra. M Margelí Vila. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. Jorge Vayreda Rubera. Radioteràpia. ICO-Girona. . Guia clínica del tractament del dolor crònic Dra. Alicia Lozano. Radioteràpia. ICO-DiR Dr. Porta. Cures Pal.liatives. ICO-DiR. Dr. Cornella. Cures Pal.litaves. ICO-Girona Dra. Planas. Cures Pal.liatives Dr. Julià. Cures Pal.liatives. ICO-Badalona Dr. Jesus González. Cures Pal.liatives. ICO-DiR Dra. Garzón. Cures Pal.liatives. ICO-DiR Dra. Clara Lezcano. Farmacia. ICO-Badalona Dra. Dàvila. Cures Pal.liatives. Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona Dra. Serrano. Cures Pal.liatives. ICO-DiR Guia clínica del càncer colorrectal Dra. María Cambray Amenós. Radioteràpia. ICO-DiR. Dr. Eugeni Canals Subirats. Radioteràpia. ICO-Girona. Dra. Mónica Caro Gallarin. Radioteràpia. ICO-Badalona. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dr. JL Manzano Mozo. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. B Queralt Merino. Oncologia Mèdica. ICO-Girona. Dr. Ramon Salazar. Oncologia Mèdica. ICO-DiR. Guia clínica del limfoma B difús de CG Dr. Rafael Fuentes Raspall. Radioteràpia. ICO-Girona. Dr. Santiago Gardella Company. Hematologia. ICO-Girona Dra. Eva Gonzalez Barca. Hematologia. ICO-DiR. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dra. Anna Lucas Calduch. Radioteràpia. ICO-DiR. Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. Juan Manuel Sancho Cia. Hematologia. ICO-Badalona Dra. Victoria Tuset Bertran. Radioteràpia. ICO-Badalona. Responsables de l’àrea d’evidència: Dr. Lluis Anglada Tor, Dra. Anna Clopés Estela, Dr. Josep Ramón Germà Lluch, Dr. Josep Porta i Dr JM Ribera Responsable Direcció: Dr. Albert Garcia Rodríguez. Coordinació: Dra. Montserrat Rey Salido.

Problemas encontrados: GPC: ICOGUIAS Problemas encontrados: Situaciones clínicas con“exceso” de evidencia Ex: 1ª línea C mama metastásico Situaciones clínicas sin evidencia Ex: Tratamiento C. Recto localmente avanzado irresecable sin metastasis Dificultad de introducción de análisis CEI

Validación y seguimiento: Herramientas Posicionamiento terapéutica Evaluación por indicación Análisis Subgrupos Aplicación GPC Historia Clínica Informatizada /Prescripción Electrónica asistida Evaluación de resultados

Validación y seguimiento (II)

Validación y seguimiento (III)

Validación y seguimiento (IV)

Validación y seguimiento (V)

Conclusiones Guías Selección Práctica Clínicas Clínica EVALUACIÓN DE RESULTADOS