Estudio farmacoeconómico de imatinib y sunitinib Francesc Puigventós Servei de Farmàcia. Hospital Universitari Son Dureta Curso GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular y de Integración Multidisciplinar Plan docente HUSD

Agencia reguladora EMEA ¿Qué debemos saber? Los criterios para la autorización de un nuevo medicamento son: "la calidad, la seguridad y la eficacia"; pero estos criterios no se consideran en comparación con los medicamentos ya disponibles. De hecho, se evalúa el beneficio/riesgo poblacional y es suficiente con demostrar una relación de beneficio/riesgo favorable. Análogamente, la ficha técnica del nuevo medicamento está escrita como si no hubieran alternativas terapéuticas. ES UN TEMA IMPORTANTE PORQUE CHOCA CON EL SENTIDO COMUN DE LO QUE PASA EN OTRAS AREAS DE DE DESARROLLO TECNOLÓGICO Y COMERCIAL

Ministerio de Sanidad. Dirección General de Farmacia El registro y su inclusión como medicamento financiado son simultáneos y no tienen en cuenta qué aporta de nuevo el fármaco ni su valor terapéutico comparado La decisión sobre su precio y las condiciones de financiación de los medicamentos se realiza sin estudios de economía de la salud En cuanto a las condiciones de prescripción, lo más significativo ha sido la incorporación de un elevado número de medicamentos de uso y dispensación hospitalaria ¿Qué debemos saber? Establece el precio de los medicamentos Condiciones de financiación y de prescripción dentro del sistema público de salud

En resumen Debemos saber que es un sistema muy regulado pero... - En general los tres niveles (AGÈNCIA EUROPEA, MINISTERIO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS) funcionan de una forma relativamente independiente -Existe poca responsabilidad compartida -Mecanismos comunes insuficientes que ayuden a racionalizar el uso de los medicamentos -Primaria y especializada -El resultado es la comercialización de un elevado número de medicamentos de los denominados "me too" que compiten comercialmente pero que son poco innovadores -Se dispone de información científica limitada para identificar los medicamentos que aportan un valor añadido real. -Altos costes

Mercado farmacéutico lleno de me too y pocas innovaciones verdaderas Fuente: La Revue Prescrire

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos (OMS) SELECCIÓN de medicamentos Organización sanitaria Centro sanitario Profesional sanitario Curso GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular y de Integración Multidisciplinar

Hospitales Selección de medicamentos Guía Farmacotera péutica

Evaluación y selección de medicamentos - Posicionamiento terapéutico: Inclusión en GFT: Si/No o equivalente terapéutico Definición de condiciones de uso Incluirlo en un protocolo terapéutico asistencial Incluirlo en una Guía Clínica

Hemos empezado a madurar algunos aspectos metodológicos Relevancia clínica y significación estadística IC 95% Equivalentes terapéuticos Del HR al RAR Algoritmos Impacto en salud y económico CEI

Nuevos medicamentos preferencia hospital

¿Y en oncología?

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325: Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000 Miden: los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad. La eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante variable final=> tiempo hasta la progresión Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA) Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

El debate Rapidez de introducción Circuitos: Usos compasivos, Med extranjeros, Ensayos clínicos Expectativas ¿Beneficios clínicos relevantes de los nuevos medicamentos? ¿Valor terapéutico añadido? Pequeñas ventajas pero en términos de supervivencia o prolongación de la vida Integración de evidencias Avances de resultados de EECC. Difusión información: Analisis intermedios congresos, Indicaciones aprobadas FDA, GPC sociedades científicas Multitud de enfoques y comparadores Recursos disponibles: la eficiencia Dificultad de aplicación y definición límites

Estudios económicos ¿Como integrar los estudios económicos a la decisión ?

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica Lo que hay que tener en cuenta: Las evidencias La evaluación económica

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica 1-Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica 2-Medicamentos con evidencias de mayor eficacia El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente

La evidencia de equivalencia

...en hospitales medicamentos homólogos Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado 1-Medicamentos homólogos Impacto económico % Ahorro Heparinas BPM 70 % Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % Antieméticos antagonistas de la Serotonina70 % IBP intravenosos 50 % Factores Eritropoyéticos 40 % Interferon Pegilado alfa 20 % Factores estimuladores colonias (G-CSF,…) 40 % Fuente: J Serra. HUSD. Palma de Mallorca Equivalencia terapéutica

-Analizar los estudios farmacoeconómicos publicados sobre el nuevo medicamento -Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental a nivel de hospital 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia Estudios económicos

Estudios económicos publicados Publicación y sesgos Artículos científicos en revistas Publicados por organismos independientes Estudios de coste utilidad AVG (Años de Vida Ganados) AVAC ó QUALY (Años de Vida Ganados de Calidad)

Coste efectividad incremental por AVAC aceptable B: £/AVAC * /AVAC** /AVG*** $/AVG**** Referencias *Nice BMJ 2004 **Sacristán Med Clin 2004 ***Sacristán Gac Sanit: 2002 **** Clemente : Med Clin 2003

Coste efectividad incremental por AVAC en GIST Sunitinib Estudio Scotish Medicines Consortium 2006 Imatinib HTA 2005 NICE 2004

Sunitinib en GIST Estudio coste utilidad de una agencia evaluadora ADVICE: following a full submission Sunitinib (Sutent) is not recommended for use within NHS Scotland for the treatment of unresectable and/or metastatic malignant gastrointestinal stromal tumour (GIST) after failure of imatinib mesylate treatment due to resistance or intolerance. Sunitinib compared to placebo delayed tumour progression by approximately five months. The economic case has not been demonstrated. The results of the model indicated an incremental cost effectiveness ratio (ICER) of £65000 per QALY or £52000 per incremental progression-free life year.

Sunitinib en GIST Impacto en el presupuesto de sistema sanitario The budget impact, net of the cost of best supportive care, was £53k in 2006 rising to £102k in These figures were based on 4, 10, 12, 13 and 14 patients being on sunitinib treatment in years one to five respectively. These figures were arrived at taking into account incidence/prevalence, the number of patients treated with imatinib who have treatment failure or are intolerant, projected uptake of sunitinib as a second line treatment and also mortalitywhen receiving sunitinib. Seventy-five percent of patients were assumed to have disease progression on imatinib within two years and 15% were assumed to have intolerance to imatinib. The manufacturer estimated that treatment uptake would be 40% in the first year and 80% in subsequent years.

HTA Jul 2005 According to the modified Novartis model, the estimated cost per quality- adjusted life-year (QALY) was £29,789 (£21,404–£33,976) after 10 years. NICE Oct ,the incremental cost per quality-adjusted life-year (QALY) is approximately £32,000 for patients on 400 mg/day estimated over 10 years. £39,000 at 10 years comparated with a policy of treatment with 400 mg/day and no disease. The incrmental cost effectiveness of a policy allowing dose escalation to 600 mg/ day after failure of 400 mg/day is approximately Imatinib en GIST Estudio coste utilidad de una agencia evaluadora

Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental a nivel de hospital : A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro. CEI = NNT x (Diferencia de costes) 2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia Estudios económicos

Coste eficacia incremental: Ejemplos Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial.

Salto cualitativo: No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar de coste efectividad incremental

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib

En base a los resultados de eficacia del ensayo clínico pivotal Demetri GM et al (Lancet 368: ) Ensayo fase III, 312 pacientes. Sunitinib 50 mg/día en ciclos de 6 semanas ( 4 de tto y 2 de descanso) vs placebo GIST Avanzado resitente o intolerante al tto previo con Imatinib Validez externa: algunas dudas, sobre suspensión brusca Imatinib

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib Resultados ensayo Mediana de TTP (tiempo hasta progresión) 27,3 semanas vs 6,4 semanas HR 0,33 (IC 95% 0,23-0,47) Libre de progresión a las 26 semanas: 16% vs 1 % (NNT: 6,67) Respuesta objetiva: Respuesta parcial 7 % vs 0 % (NNT: 14,3) Enfermedad estable 58% vs 48% (NNT 10) Progresión de la enfermedad 19% vs 37 %

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib Coste para el hospital. Coste de adquisición para el hospita (pvl+iva): Comp 50 mg: 176,8 Ciclo de 6 semanas (28 comp) : 4.950,4 Coste eficacia incremental Coste para conseguir que un paciente retarde progresión de la enfermedad 20,9 semanas (4,8 meses): Coste por año adicional sin progresión: Conseguir un paciente adicional libre de progresión a las 26 semanas (NNT: 6,7) = Conseguir un paciente adicional con respuesta parcial (NNT 14,3) = Conseguir un paciente adicional con enfermedad estable (NNT 10):

Coste eficacia incremental: Ejemplos Demetri Sunitinib ,8 meses por Gist res. o tiempo mediano de mes sin prog Intol a Imatinib progresión (55690 por año sin prog)

Estudios económicos a nuestro nivel B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a Imatinib 8 pacientes Unos 8 pacientes retardarán la progresión de la enfermedad 4,8 meses Medicamentos más eficaces Impacto económico y beneficios clínicos estimados: Ejemplos

Los retos del profesional (médicos, farmacéuticos,...): -Criterios propios y sentido común. Propio conocimiento y opinión -Actitud crítica sobre la industria de la evidencia -Rigor metodológico. Saber medir los resultados de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre. Saber interpretar los estudios económicos y realizar nuestras estimaciones. Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico Conclusiones

La colaboración horizontal: -Desarrollo de metodología aplicada a oncología: CEI, Impacto economico y beneficios clínicos, equivalencia terapéutica, calidad de vida, etc - Participación en Comisiones clínicas hospital y actualización protocolos y guías clínicas en base a MBE y sentido crítico Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico Conclusiones

Gracias