PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Versión 8 de mayo 2007 PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales GRUPO DE TRABAJO: David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Amalia Gómez, Centro de salud Coll d’en Rebassa Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL) Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera A. Cascales, Hospital Can Misses M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL  

Aproximación terapéutica a la EPOC DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006 Planes docentes centrales DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006 - Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible - Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases - Habitualmente progresiva - Prevenible y tratable - Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual  

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales CLASIFICACIÓN (Gold, 2006) Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador) Estadio FEV1 esperado I (leve) ≥80% II (moderado) 50-79% III (grave) 30-49% IV (muy grave) < 30% (o <50% si IR crónica*) * PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar

Índice BODE (Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Índice BODE (Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12) 1 2 3 IMC ≥21 <21 FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35 Disnea (MRC) 0-1 4 Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149 (Entre 0 y 10 puntos) BODE es superior a FEV1 para predecir muerte HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6

GRADO DE DISNEA (escala MRC) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales GRADO DE DISNEA (escala MRC) Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente 3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide al sujeto salir de casa

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales DIAGNÓSTICO Pruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución) Rx tórax, analítica, EKG Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO: - EPOC grave - espirometría normal pero clínica - patrón restrictivo o mixto Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE) Gasometría - FEV <40% - ICC - Htco >55% - cor pulmonale

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales EPOC Y TABAQUISMO > 90% de los EPOC son o han sido fumadores 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible  PREVENCIÓN paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20 Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea: - Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales ACTITUD TERAPÉUTICA Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica de la CAIB) Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales EDUCACIÓN SANITARIA abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán: complicaciones posibles oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida

SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones. La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.

Estrategia escalonada Cirugía RV, VMNI Planes docentes centrales Oxigenoterapia domiciliaria Estrategia escalonada Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) ß2 de larga duración o AC si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Riesgo Síntomas FEV1

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES RECOMENDADOS Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales BRONCODILATADORES RECOMENDADOS clase fármaco Inicio (min) Pico Duración (h) Dosis 2-agonista acción corta (2-CD) Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h Terbutalina acción larga (2-LD) Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h Formoterol 5 9 µg/12h Anticolinérgicos (AC) Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h Metilxantinas Teofilina oral (LR) Variable, hasta 24h 200-300mg/12h (Variable según niveles)

BRONCODILATADORES: seguridad Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales BRONCODILATADORES: seguridad 2-agonistas Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral) Temblor esencial  K+ (sobre todo con tiazidas)   consumo O2 en reposo   PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni  fx respiratoria 2-LD: no hay taquifilaxia Anticolinérgicos  absorción  pocas reacciones adversas xerostomía, sabor metálico Tolerancia con uso repetido

BRONCODILATADORES: seguridad Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales BRONCODILATADORES: seguridad  metabolismo (< niveles)  metabolismo (> niveles) tabaco alcohol antiepilépticos rifampicina edad avanzada PaO2 < 45 mm Hg acidosis respiratoria ICC cirrosis infecciones víricas antibióticos (eritromicina, quinolonas) hierba de San Juan Teofilina -cefalea -náuseas insomnio pirosis - crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia) - arritmias ventriculares ventana terapéutica estrecha  monitorizar niveles

Tratamiento de rescate (“a demanda”) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de rescate (“a demanda”) Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC. IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático escasas diferencias en fx pulmonar No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h) IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones

Tratamiento de mantenimiento (“pautado”) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de mantenimiento (“pautado”) El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento. La vía de elección es siempre la inhalada Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada) Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático: a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico  c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC  Pocas evidencias

Agonistas 2 de larga duración Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Agonistas 2 de larga duración Los 2-LD han demostrado: -  FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL) -  exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90) -  calidad de vida: SGRQ 2,8 -  necesidad tto rescate No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48) Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa. Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis

2 de larga duración vs anticolinérgicos Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales 2 de larga duración vs anticolinérgicos 2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol (Appleton, Cochrane 2006)  exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio y abandonos 2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol n semanas RR exacerbaciones (IC95%) TIO vs placebo TIO vs salmeterol Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)  Donohue 2002 623 24 0,69 (0,47-1,03) 0,96 (0,75-1,22) Brusasco 2003 1207 0,74 (0,55-0,99) 0,92 (0,75-1,11) Sin 2003 (meta-análisis) 3574 0,74 (0,62-0,89) 0,93 (0,80-1,08)

¿2 de larga duración o anticolinérgico? Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales ¿2 de larga duración o anticolinérgico? Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable. La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto (los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales anticolinérgicos tiotropio vs ipratropio M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) TIO > IPRA para  exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14)  = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)  TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?) = progresión (?) se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave - el control de la disnea es problemático (MRC ≥2) TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado  exacerbaciones y mejorar estado de salud no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero ¿exacerbaciones leves?

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales teofilina M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)  FEV1, FVC, VO2máx, PaO2  PaCO2 No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea  reacciones adversas (sobre todo náuseas) EC heterogéneos 2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta

Rehabilitación respiratoria Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Rehabilitación respiratoria EPOC disnea  movilidad aislamiento depresión  condición física

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales GLUCOCORTICOIDES

CORTICOIDES INHALADOS Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales CORTICOIDES INHALADOS M-A de EC frente a placebo (Sin JAMA 2003)  exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80) - mayor efecto cuanto más grave -  calidad de vida -  FEV1 paralelo a placebo Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-0,96) - TORCH: fluti sola  placebo fluti+salmeterol ? FEV1<50% (siempre junto a 2-LD) Si FEV1>50%: sólo si HRB budesonida 800 µg/12h fluticasona 500 µg/12h Beclometasona 1000/12h

Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero) -FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h -No HRB vs -3 años F ó S ó placebo placebo S+F vs placebo Comentarios Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,83 (0,68-1,002) RAR 2,6% NNT 38 (1 año) S+F mejor que F S+F = a S Exacerbaciones (anual) 1,13 0,85 0,75 (0,69-0,81) superior a S o F Idem necesitan corticoides orales 0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64) Idem requieren ingreso 0,19 0,16 0,83 (0,71-0,98) NNT 32 (1 año) S+F = S o F

Seguridad corticoides inhalados Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Seguridad corticoides inhalados Fármaco (µg/d) mes fracturas MO femoral ISOLDE 2000 FLUTI 1000 36 0,53 (0,2-1,2)  LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8) EUROSCOP 1999 BUDE 800 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8) TORCH 2007  placebo TORCH  fluticasona (+/- salmeterol)  NEUMONÍA Efecto adverso RR (IC95%) candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26) disfonía 2,02 (1,43-2,83) hematomas cután. 1,62 (1,18-2,22) cataratas 1,05 (0,84-1,31)

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales CORTICOIDES ORALES Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir las exacerbaciones a los 2 años  riesgo toxicidad Pautas cortas orales  ningún papel en EPOC estable Miopatía esteroidea Debilidad musculatura respiratoria

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales OTROS TRATAMIENTOS

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales MUCOLÍTICOS - EC de mala calidad - BRONCUS (Decramer, Lancet 2005) N-acetilcisteína dosis  (600 mg/d) durante 1 año beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año) sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado VACUNACIONES - gripe (reduce mortalidad 50%) - antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)

OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD) Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)  supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)  estado cognitivo  poliglobulia  capacidad ejercicio ≥ 16 horas/día - Haya dejado de fumar - Con tto adecuado - Buen cumplidor PaO2 < 55 mm Hg en reposo PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1: - poliglobulia (>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado comorbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Exacerbaciones: criterios de INGRESO ≥ 1 criterio gravedad y valorar otros factores: mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas O2 domiciliario fracasos previos inicio súbito >3 episodios/último año ancianidad

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC OXIGENOTERAPIA - según GSA o pulsioximetría - concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc) VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital) indicaciones contraindicaciones - Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica - Taquipnea > 25 rpm - Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave - Parada respiratoria - Inestabilidad cardiovascular - Obnubilación, agitación, riesgo aspiración - Secreciones copiosas o viscosas - Lesión facial, faríngea, esofágica - Obesidad mórbida, quemaduras

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC BRONCODILATADORES - preferibles los de corta duración - formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas - 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’) - eficacia (FEV1) similar en los ensayos - asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave b) toda exacerbación en EPOC grave (en los restantes casos no es necesario) - inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente - cámaras reducen toxicidad local

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección AP prednisona 30 mg/d H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)  fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14)  FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA  disnea y necesidad de BD  r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) - efecto escaso e inconsistente sobre FEV1 - síntomas  similar a placebo - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones - no usar

Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVO ESPUTO I EPOC leve <65 años sin comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis No IIa EPOC leve en >65 o con Comorbilidad, o EPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona idem + Enterobacterias Sí IIb con riesgo de Pseudomona* idem IIa Ps. aeruginosa sí * FEV1 <30%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el último año.

Emplear antibiótico en caso de: Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Emplear antibiótico en caso de: *exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC) *EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación) *EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2: -  volumen esputo - cambios purulencia -  disnea Elección* alternativas I ó IIa Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d si alergia o intolerancia: Levofloxacino 500mg/24h, 5d IIb Ciprofloxacino (dosis alta) 750 mg/12h, oral, 7-10 d (en hospital: asociar 2 antib.) si no tolera quinolonas: derivar al hospital para tto parenteral * en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h

ALGORITMO EXACERBACIONES Planes docentes centrales GRAVEDAD DOMICILIO HOSPITAL NO SÍ EPOC leve EPOC moderado EPOC grave  dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar sedantes + CORT vo + AB (si criterios) 2 + AC CORT vo AB REVISIÓN EN 48 H mejora No mejora Seguir o reducir Valorar AB o CORT (si no toma)

Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales Comorbilidad ejemplo Actitud por compartir mecanismo Otras complicaciones del tabaquismo (cáncer de pulmón, c. isquémica) - Sospecha - Suprimir factor de riesgo complicantes Hipertensión pulmonar e IC - Tto precoz de la enfermedad de base coincidentes patologías propias de la edad (diabetes, depresión, artrosis, HTA) - Inevitables - Adaptar tto intercurrentes Procesos agudos que son más graves en sujetos con EPOC: (infecciones vías respiratorias superiores) - Prevención (vacunas) - Tto diferenciado

Planes docentes centrales