Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares Curso sobre síndrome metabólico, obesidad y riesgo cardiovascular 10 de mayo de 2007 Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares tratamiento de las dislipemias Cecilia Calvo Pita Subdirección Asistencial del Medicamento del ib-salut

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares GFIB GFIB: fármacos hipolipemiantes Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares GFIB Actividad estratégica del sistema sanitario público de Illes Balears, encaminada a promover el uso racional de medicamentos en el ámbito del Servicio de Salud Liderada por la Subdirección Asistencial del Medicamento de ib-salut Ligada al Programa de Información y Formación Medica Continuada InForMed

¿Por qué la necesidad de elaborar Guías Farmacoterapéuticas? GFIB: fármacos hipolipemiantes ¿Por qué la necesidad de elaborar Guías Farmacoterapéuticas?

GFIB: fármacos hipolipemiantes ¿Qué aseguran las Agencias Reguladoras? Para solicitar la autorización de comercialización ante una Agencia Reguladora, el laboratorio solicitante debe aportar evidencias que aseguren las siguientes características del medicamento: CALIDAD EFICACIA SEGURIDAD adecuado balance beneficio/riesgo Dado que las Agencias Reguladoras conceden la autorización tras evaluar la información aportada por la compañía solicitante, se asegura que el medicamento cumple los requisitos necesarios en cuanto a: CALIDAD: calidad galénica del producto. EFICACIA: en la indicación clínica autorizada; lo habitual es que sea suficiente con demostrarla frente a placebo. SEGURIDAD: se asegura que no ha presentado problemas de seguridad que superen los beneficios obtenidos en cuanto a eficacia; aunque no se excluyen efectos adversos a largo plazo o poco frecuentes. Como ya se ha comentado, para la concesión de la autorización de comercialización se evalúa la relación beneficio/riesgo poblacional, siendo suficiente con demostrar una relación de beneficio/riesgo favorable. Así, debe quedar claro que el proceso de evaluación de las Agencias Reguladoras no exige datos de eficacia y seguridad en comparación con los medicamentos ya disponibles, sino que muchas veces se realiza como si hubiese un vacío terapéutico absoluto y no existieran otras alternativas terapéuticas. Estos criterios no se consideran de forma comparada con las mejores alternativas terapéuticas disponibles, de modo que se comercializan medicamentos que no suponen un avance en terapéutica

GFIB: fármacos hipolipemiantes El mercado farmacéutico se llena de“me too” y aparecen pocas innovaciones verdaderas Por tanto, el hecho de que un nuevo medicamento reciba una autorización de comercialización no quiere decir que sea superior a las alternativas terapéuticas ya disponibles, además el procedimiento de registro o autorización no aporta información completa acerca de la utilidad terapéutica del nuevo medicamento. En la actualidad, la mayor parte de los nuevos medicamentos que se comercializan no suponen un avance en terapéutica (se muestran los datos de las evaluaciones del Prescrire de los últimos años) ya que las compañías farmacéuticas sacan al mercado fundamentalmente medicamentos que no aportan nada adicional (los llamados “me too”), con la finalidad de crearse una cuota de clientes potenciales. Existe un elevado número de fármacos redundantes en el mercado, una información limitada sobre su valor terapéutico y, al mismo tiempo, un fuerte entorno promocional asociado a la presentación de los fármacos pretendidamente innovadores. La determinación de la utilidad terapéutica requiere un evaluación de las evidencias mediante el estudio rigurosos de los ensayos clínicos y otros estudios disponibles. En nuestro país existen centros de evaluación y selección de medicamentos dependientes de la Comunidades Autónomas y Servicios de Salud. También de boletines y revistas independientes y en el caso de los hospitales de procedimientos formales para su evaluación dentro de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica. .

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS GFIB: fármacos hipolipemiantes SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos, a fin de asegurar el uso racional de los mismos Organización sanitaria Centro sanitario Profesional sanitario

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO GFIB: fármacos hipolipemiantes POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO Decisión proactiva, sustentada en criterios de evidencia científica y de eficiencia, sobre qué lugar debe ocupar el nuevo medicamento dentro del arsenal terapéutico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su ámbito de actuación Un ejemplo clásico de posicionamiento terapéutico es la Escala Analgésica establecida por la Organización Mundial de la Salud 3ª línea terapéutica 2ª línea terapéutica Hipolipemiantes de elección

GFIB: fármacos hipolipemiantes Características de la GFIB Interniveles, de aplicación en el paciente ambulatorio asistido desde Atención Primaria y desde Atención Especializada (urgencias, al alta, consultas externas) Orientada preferentemente a los aspectos de terapia farmacológica, sin entrar en aspectos diagnósticos o de manejo del paciente Tiene como objetivo la selección de medicamentos con criterios de evidencia científica y de eficiencia, y la definición de su lugar en la terapéutica Consensuada con expertos en la indicación clínica abordada: médicos y farmacéuticos de ambos niveles asistenciales Dinámica, con actualizaciones periódicas que incorporen nuevas evidencias

GFIB: fármacos hipolipemiantes en un futuro: integrada en la aplicación de Prescripción Electrónica Asistida

Fármacos hipolipemiantes en la Guía Farmacoterapéutica Interniveles GFIB: fármacos hipolipemiantes Fármacos hipolipemiantes en la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

Prevención de la enfermedad cardiovascular GFIB: fármacos hipolipemiantes Prevención de la enfermedad cardiovascular Enfermedades que son factores de riesgo cardiovascular que van a abordarse en la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares: HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPEMIAS DIABETES MELLITUS

Actitud clínica ante la dislipemia GFIB: fármacos hipolipemiantes Actitud clínica ante la dislipemia Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca Las recomendaciones encaminadas a: -determinar el riesgo cardiovascular o coronario del paciente -criterios diagnósticos: valores patológicos de lípidos plasmáticos y valores objetivo -criterios para iniciar el tratamiento farmacológico Se asumen de la Guía de Riesgo Cardiovascular de GAP_Mallorca

Guía Clínica de RCV de GAP_Mallorca GFIB: fármacos hipolipemiantes ¿Cuándo tratar farmacológicamente una dislipemia? Guía Clínica de RCV de GAP_Mallorca HIPERCOLESTEROLEMIA Prevención primaria Tratar en función de las concentraciones plasmáticas de CT y LDL y del riesgo cardiovascular (Regicor > 10%) Prevención secundaria Tratar en función de las concentraciones plasmáticas de LDL (se consideran per se pacientes de alto riesgo cardiovascular) HIPERTRIGLICERIDEMIA Tratar en función de las concentraciones plasmáticas de TG

GFT Interniveles de Baleares GFIB: fármacos hipolipemiantes ¿Con qué fármaco debemos tratar una dislipemia? GFT Interniveles de Baleares Análisis, valoración y aplicación de las evidencias derivadas de los ensayos clínicos y de otras fuentes de información, con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos hipolipemiantes para la GFIB y de definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos La finalidad última del tratamiento hipolipemiante no es la reducción de los niveles elevados de lípidos, sino la reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovascular

Criterios de selección de medicamentos GFIB: fármacos hipolipemiantes Criterios de selección de medicamentos Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas o bien mayor grado de evidencia, en los siguientes criterios de selección: Criterios primarios: EFICACIA SEGURIDAD Criterios secundarios: ADECUACIÓN COSTE ADECUACIÓN (también denominada conveniencia) son aquel conjunto de características del medicamento que dificultan o facilitan el cumplimiento terapéutico. Relación Beneficio-Riesgo Relación Adecuación-Coste Relación Coste-Efectividad

Fuentes para la selección de hipolipemiantes GFIB: fármacos hipolipemiantes Fuentes para la selección de hipolipemiantes EFICACIA -Ensayos clínicos Se han seleccionado preferentemente aquellos ensayos de larga duración que miden variables de valoración de morbimortalidad cardiovascular, y no aquellos que miden variables intermedias relacionadas con la disminución de la concentración plasmática de colesterol o el grosor de la placa de ateroma SEGURIDAD -Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales) -Ensayos clínicos (efectos adversos habitualmente como variables secundarias) -Seguimiento post-comercialización: Farmacovigilancia y estudios observacionales COSTE -Precios de adquisición -Estudios farmacoeconómicos Variables de valoración de morbimortalidad cardiovascular: enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, mortalidad total, mortalidad cardiovascular, mortalidad coronaria

GFIB: fármacos hipolipemiantes Grupos de fármacos hipolipemiantes ESTATINAS RESINAS EZETIMIBA FIBRATOS OMEGA-3 colesterol triglicéridos

GFIB: fármacos hipolipemiantes Selección de hipocolesterolemiante Alguna estatina ha demostrado reducir la mortalidad total en prevención secundaria, y la mortalidad cardiovascular en prevención primaria Ninguna resina ha demostrado reducir la mortalidad total o cardiovascular, sólo la mortalidad coronaria Ezetimiba no ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular o coronaria, y en los ensayos públicados únicamente se han medido variables subrogadas (reducción de LDL) las estatinas son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia

GFIB: fármacos hipolipemiantes SELECCIÓN DE ESTATINAS EFICACIA Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular en ensayos de prevención primaria (WOSCOPS). Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención secundaria SEGURIDAD Con los datos actuales, no se puede afirmar que ninguna de las estatinas comercializadas actualmente en nuestro país presente un perfil de efectos adversos más favorable que las otras ADECUACIÓN Una ventaja de pravastatina es su bajo potencial de interacciones, lo que la convierte en la estatina de uso preferente en pacientes tratados con otros medicamentos que puedan ocasionar interacciones de relevancia clínica con estatinas COSTE Simvastatina es la alternativas de menor coste, situación favorecida por la existencia de especialidades farmacéuticas genéricas

Capacidad para reducir el colesterol: “potencia” GFIB: fármacos hipolipemiantes Capacidad para reducir el colesterol: “potencia” Las estatinas presentan igual capacidad de reducir el LDL plasmático cuando se emplean a dosis equipotentes Dosis diaria 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg LOVASTATINA 21 29 37 45 SIMVASTATINA 23 27 32 42 PRAVASTATINA 15 20 24 33 FLUVASTATINA 10 ATORVASTATINA 31 43 49 55 Porcentajes de reducción del LDL plasmático La mayor potencia como “reductores del colesterol” no implica mayor evidencia de eficacia sobre variables de morbimortalidad cardiovascular

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE ESTATINAS GFIB: fármacos hipolipemiantes POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE ESTATINAS Simvastatina y pravastatina se consideran las estatinas de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares, dado que son las dos que aportan evidencias más robustas en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular y porque ninguna otra estatina presenta ventajas en lo que a seguridad, adecuación y coste se refiere Atorvastatina debería reservarse para una segunda línea terapéutica en aquellos pacientes cuyos valores de LDL superen en más de un 40% el valor objetivo, o bien para aquellos en los cuales no se alcance el valor objetivo a pesar de emplear las dosis máximas de simvastatina o pravastatina, o aquellas dosis que el paciente sea capaz de tolerar

GFIB: fármacos hipolipemiantes SELECCIÓN DE RESINAS EFICACIA Colestiramina es la única resina que ha demostrado reducir la morbilidad coronaria frente a placebo a los 7 años, en un ensayo de prevención primaria (LRC-CPPT) SEGURIDAD Ninguna otra resina presenta ventajas en seguridad frente a colestiramina De elección en niños> 10 años y embarazadas colestiramina es la resina de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

GFIB: fármacos hipolipemiantes SELECCIÓN DE FIBRATOS EFICACIA Gemfibrozilo es el fármaco para el cual existen mayores evidencias de eficacia en cuanto a reducción de la morbimortalidad coronaria, tanto en prevención primaria (HHS), como en prevención secundaria (VA-HIT) SEGURIDAD La desventaja de gemfibrozilo es que es el fibrato para el que hay descrito un mayor riesgo de rabdomiolisis cuando se emplea en combinación con estatinas ADECUACIÓN Posología incómoda, salvo para las formas retard COSTE Fenofibrato es el fármaco mas económico del grupo gemfibrozilo y fenofibrato son los fibratos de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

GFIB: fármacos hipolipemiantes EZETIMIBA Y ÁCIDOS OMEGA-3 Ezetimiba y ácidos grasos omega-3 no aportan datos sólidos de eficacia sobre morbimortalidad cardiovascular, característica que sí cumplen los otros grupos de fármacos hipolipemiantes: ESTATINAS, FIBRATOS y RESINAS Además, no se conoce su perfil de efectos adversos a largo plazo

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS GFIB: fármacos hipolipemiantes FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS FÁRMACO Posología recomendada Casos en que se recomienda SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia PRAVASTATINA 40 mg c/24h Hipercolesterolemia, en caso de riesgo de interacciones GEMFIBROZILO 600mg c/12h 900 mg c/24h Hipertrigliceridemia FENOFIBRATO 100 mg c/8h 200-250 mg c/24h (retard) COLESTIRAMINA 12-24 g /día Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo

GFIB: fármacos hipolipemiantes SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA FÁRMACO POSOLOGÍA Casos en que se recomienda Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada ATORVASTATINA 10 mg diarios/ 80 mg diarios 10-40 mg c/24h Hipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de elección TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA FÁRMACO POSOLOGÍA Casos en que se recomienda Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24h Casos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes

Gracias por vuestra atención