DENGUE Agosto 2014 Susana Caillou Profesora Asociada Virología. Facultad de Bioqca, Qca y Fcia Responsable Laboratorio Referencia Dengue. SIPROSA

dengue Enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de los siguientes signos o síntomas:   -       Cefalea y/o dolor retrorbitario -       Mialgia y/o artralgia -      Erupción cutánea -       Manifestaciones hemorrágicas -      Leucopenia, Trombocitopenia

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AMÉRICA 2,3 millones de casos 37.692 casos dengue grave 1280 muertes Los 4 serotipos de dengue circulan en las Américas Infección por dos serotipos: dengue grave Aedes aegypti ampliamente distribuido en las Américas (Canadá y Chile continental están libres dengue y vector. Uruguay no tiene casos de dengue, pero tiene Ae. Aegypti)

http://www.healthmap.org/dengue/es/

Tucumán: Fue notificado 1 caso confirmado por serotipo DEN3 y antecedente de viaje a Colombia detectado en la SE5 Boletín Integrado de Vigilancia | N° 223 - SE 31 - 2014 |

Manifestaciones clínicas DIAGNÓSTICO - Tratamiento Virus Vector Vías de transmisión Manifestaciones clínicas DIAGNÓSTICO - Tratamiento PREVENCIÓN y CONTROL ¿qué hay que conocer?

V H Virus ARBOVIRUS VECTORES Flaviviridae Togaviridae Mosquitos HUÉSPEDES VERTEBRADOS VECTORES V H Virus Flaviviridae Togaviridae Bunyaviridae Reoviridae Rhabdoviridae Mosquitos Garrapatas Jejenes Ácaros Mamíferos Aves Reptiles Anfibios

ARBOVIRUS Infecc inaparente: todos los flavivirus Humanos Garrapata o Mosquito Vertebrados Infecc inaparente: todos los flavivirus F. Hemorrágica: DEN, FA Enfer febril: DEN, WN, CHIK Encefalitis: ESL, EJ, Rocío, WN

00.026. Familia Flaviviridae TAXONOMIA Flavivirus: DENV, FA, ESL, NO Géneros Flavivirus: DENV, FA, ESL, NO Pestivirus: bovinos, cerdos, ovejas Hepacivirus: Hepatitis C The taxonomic structure of the genus is generally based on cross-neutralization tests with polyclonal hyper-immune mouse ascitic fluids prepared against each of the viruses, except where indicated otherwise. Nine serologically defined groups are recognized. Unassigned viruses denote those which gave no significant cross-neutralization in such experiments. They are designated flaviviruses on the basis of some serological cross-reaction with at least one accepted member of the genus. Available nucleotide and amino acid sequence analyses have demonstrated conservation of sequences both within a subgroup and between serogroups. The extent of sequence conservation varies depending on the viruses and the particular genes under consideration.

FLAVIVIRUS de interés en SALUD PÚBLICA Dengue Fiebre amarilla Encefalitis de San Luis West Nile (Nilo Oeste)

Cruces serológicos

Serotipos del virus dengue DENV 1 – DENV 2 – DENV 3 – DENV 4 C/serotipo inmunidad específica toda la vida C/serotipo inmunidad cruzada a corto plazo Todos los serotipos enfermedad grave/mortal Dentro de los serotipos variación genética Algunas variantes genéticas más virulentas

Diferencia en sus nucleótidos no mayor del 6% Genotipos DENV2 6 genotipos DENV3 4 genotipos DENV1 5 genotipos DENV4 2 genotipos Diferencia en sus nucleótidos no mayor del 6%

VECTOR del DENV

Transmisión de la Enfermedad VIRUS DEL DENGUE Transmisión de la Enfermedad Aedes aegypti PERSONA ENFERMA PERSONA SANA

Otras vías transmisión Non vector-borne transmission modes of dengue Viroj Wiwanitkit . J Infect Dev Ctries 2010; 4(1):051-054 SANGRE ACCIDENTE BIOLÓGICO TRANSPLANTE

Diagnóstico: Niveles de Análisis Epidemiológico Sindromático Estudios complementarios

DIAGNÓSTICO de DENV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO Clínico Énfasis datos epidemiológicos EXAMEN FÍSICO LABORATORIO Clínico Virológico

Información relevante para el Diagnóstico Fechas Inicio Síntomas / Toma de Muestra Historia de viajes - Ocupación Datos de vacunación contra FA Infecciones previas con Dengue

LABORATORIO Clínico Hemograma hemoconcentración, leucopenia, plaquetopenia, alteración hemostasia

1-Confirmar circulación viral 2-Identificar serotipo y genotipo Diagnóstico rápido 1-Confirmar circulación viral 2-Identificar serotipo y genotipo

Confirmar circulación viral = detectar Anticuerpos Antígeno Ac Nucleico Virus

IMPORTANTE efectividad del laboratorio de diagnóstico depende siempre de la calidad de las muestras recibidas. Médicos – Epidemiólogos – Bioquímicos: conocimiento de secuencia de viremia, respuesta de Ac, y manejo de especímenes clínicos.

Diagnóstico Diferencial Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsias Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales Vigilancia Síndrome Febril

¿Qué métodos aplicar en el Laboratorio de Virología? Directos Virus Ácido Nucleico Antígeno 2.Indirectos: Anticuerpos Ig M Ig G

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y LOS DÍAS DE EVOLUCIÓN EN DENGUE IgG 2º Viremia IgM IgG 1º Aislam + + + + + + + + + RT-PCR + + + + + + + + + + + + + + + + + + Ag _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + + + ELISA_IgM ELISA_IgG + + + + + + + + + + + -3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 30 60 >90 Inicio Síntomas días

Muestra diagnóstico AISLAMIENTO 0 a 5 días Ag Ácido Nucleico Suero 0 a 5 días inicio síntomas AISLAMIENTO Ag Ácido Nucleico SEROLOGÍA (Anticuerpos) Suero >= 6 días inicio síntomas

SISTEMA TRIPLE ENVASE

Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Suero Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa Ficha completa

Aislamiento viral / IHQ /RT-PCR Material de autopsia Inmediatamente después de la muerte Hielo seco Formol bufferado Hígado Corazón Bazo Pulmón Sangre (p. card) Aislamiento viral / IHQ /RT-PCR

IMPORTANTE EVITAR CICLOS DE CONGELADO Y DESCONGELADO DE LAS MUESTRAS Condiciones de conservación y envío de muestras   Refrigeración: 4 °C si los sueros se envían dentro de los 5 días al laboratorio - 70°C para estudios virológicos en tejidos Temperatura ambiente: muestras de tejidos en formol bufferado para patología IMPORTANTE EVITAR CICLOS DE CONGELADO Y DESCONGELADO DE LAS MUESTRAS

Derivación de muestras: Condiciones de bioseguridad!!! Triple envase, Condiciones de bioseguridad!!!

Clasificación antes Dengue clásico Dengue hemorrágico Shock por Dengue

ahora Dengue Dengue Grave CLÍNICA

Nueva clasificación formas POCO APARENTES a FORMAS GRAVES Es 1 sola enfermedad que va formas POCO APARENTES a FORMAS GRAVES Facilita manejo del paciente Identifica signos de alarma

Clasificación Dengue DENGUE ± Signos de Alarma DENGUE SEVERO 1. Extravasación severa plasma: Choque (SCD) Acúmulo líquidos c/ dif respirat. 2. Sangramiento severo s/ criterio clínico 3. Afectación severa de órganos Hígado: TGP ó TGO>=1000 SNC: afectación de la conciencia Corazón u otros órganos Diag. Presuntivo Fiebre Anorexia y náuseas Exantema Dolores Corporales ± Signos de alarma Leucopenia Prueba torniquete + Dengue región o viaje a área endémica Signos de Alarma* Dolor abdominal Vómitos persistentes Acumulación líquidos Sangrado mucosas Letargia; intranquilidad

CONTROL DE VECTORES

Métodos Químicos ULV Larvicidas Insecticidas - Repelentes Temephos en granos de arena 1 %. Se aplicará en todos aquellos depósitos de agua que no pueden ser eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis de 1 ppm. Estos depósitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo con su uso, en útiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales ULV: máquinas que producen partículas muy pequeñas de insecticida, que son transportadas por las corrientes de aire. Por lo general, están montadas en camiones o son máquinas portátiles que pueden ser transportadas por los trabajadores de campo. Las partículas de insecticida deben entrar en contacto con el mosquito para matarlo. Desafortunadamente, el mosquito Aedes aegypti tiende a residir en el interior de los hogares, descansando frecuentemente en lugares cerrados desde vehículos por lo general es un método costoso e ineficaz, matando muy pocos mosquitos Aedes aegypti. El rocío en aerosol se utiliza para matar los mosquitos que se encuentran en el interior de las casas son útiles, pero puede producirse resistencia en algunas localidades, sólo tiene un efecto temporal, derribando o paralizando los mosquitos que posteriormente se recuperan y salen volando. En estos casos, los mosquitos rociados también deben ser aplastados para asegurar su eliminación

Evitar contacto huésped - vector

Si el enfoque es el vector: Se limita el éxito Se incrementan los costos Se asfixian los servicios de salud y los programas preventivos Se resigna a la transmisión continua No se atacan las determinantes socioambientales

Lecciones Programas de Prevención Las familias que viven en los hogares donde se reproduce el Aedes aegypti y quienes ayudan a crear los hábitat larvarios son las únicas personas que pueden controlar el mosquito

VIGILANCIA Red Nacional Laboratorios de Dengue Programa Nacional Control de Vectores Educación Sanitaria Participación Comunitaria

NO HAY Vacunas Todavía………………..

FLAVIVIRUS de interés en SALUD PÚBLICA Dengue Fiebre amarilla Encefalitis de San Luis West Nile (Nilo Oeste)

FIEBRE AMARILLA zoonosis http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/GuiaPractica_FiebreAmarilla.pdf

Países con áreas enzoóticas para Fiebre Amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad selvática en Sur América, localizada en áreas geográficas con circulación confirmada del virus y las condiciones ecológicas que mantienen la transmisión, es decir la presencia de vectores competentes y vertebrados susceptibles. Los países con áreas enzoóticas son Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Panamá, Perú, Surinam, Trinidad y Tabago y Venezuela http://www.who.int/ith/maps/yellowFever2004_en.gif

Ciclo de Transmisión: FA en Sudamérica CICLO DE MANTENIMIENTO Virus en la naturaleza CICLO DE AMPLIFICACIÓN Epidemias en vertebrados FA Selvática Haemagogus spp Sabethes chloropterus Huevos Ae a. egypti Ae aegypti. FA Urbana FA Intermerdia titíes y zaraguatos

Metodología diagnóstica y los días de evolución en Fiebre Amarilla Viremia IgG 2º IgM IgG 1º Diferencia con Dengue Aislam + + + + + + + + + + + + + + + + RT-PCR IHQ + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ ± + + + + + + + + + + + + + + + ELISA IgM + + + + + + + + + + + NT ( 1°) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + NT ( 2°) -3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 30 60 >90 Inicio Síntomas dias

Lecciones aprendidas en Brotes Recientes Agricultores, viajantes y emigrantes no inmunes: grupos de riesgo para la FAS Aumento en el número de casos en ecoturistas Casos en áreas donde FAS estuvo ausente > de 50 años Brotes en áreas infestadas por el Aedes aegypti Brotes han ocurrido cerca de grandes centros urbanos Casos clínicos de FAS diagnosticados y tratados en centros urbanos infestados por Ae. aegypti RIESGO URBANIZACIÓN FA!!!

Prevención Fiebre Amarilla Vigilancia Control Vector Inmunización vacuna 17D viva atenuada (embrión de pollo)

1 sola dosis protege TODA la vida

¿alcanza? gracias