NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS Esther Gómez Sánchez Médico Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Índice Introducción: Historia Generalidades neuroestimulación Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en bloqueos periféricos ¿Estimulación única o múltiple? Uso de la ecografía en anestesia regional

1. HISTORIA Galvani (1780): primera demostración estimulación eléctrica sobre un nervio. Von Perthes (1912): desarrollo del primer neuroestimulador eléctrico. Greenblatt y Denson (1962): uso neuroestimulador transistorizado y agujas aisladas estimular componente motor y no sensitivo. Wright y Coons (1969): estimulador nervioso para monitorización bloqueo muscular. Introducción estimuladores corriente constante y agujas aisladas de teflón. Galindo (1980): la corriente determina la despolarización nerviosa.

2. GENERALIDADES: Conocimiento de la anatomía: Extremidad superior Bloqueo/nervio Respuesta motora Área de anestesia Interescalénico Deltoides abducc. brazo Bíceps flex. antebrazo Región deltoidea Región proximal húmero Cervical superficial Trapecio Cintura escapular Braquial Radial Mediano Cubital Musculoc. Extens. dedos y muñeca Flex dedos.Flex-pronac” Flex. 4,5 dedo Flex.antebrazo y pulgar Territorio n. radial Territorio n. mediano Territorio n. cubital Piel lateral antebrazo

Flex dorsal&plantar pie Glúteo y bíceps femoral Vasto medialis Extremidad inferior Bloqueo/nervio Respuesta motora Área anestesia Ciático vía ant, post Lateral o litotómica Femoral en la ingle Flex dorsal&plantar pie Glúteo y bíceps femoral Vasto medialis Cuádriceps Pie y pierna except.medial Región post. Muslo Región mediodistal muslo Reg. Ant y distal muslo y rótula. Obturador en la ingle Femorocut. Lat en ingle Plexo lumbar paravert. Aductor Parest. Reg.superext muslo Vasto medialis y aductor Región medioprox. Muslo Piel región superoext muslo Región media muslo, rodilla y pierna Región ant muslo y rodilla Femorocutáneo lat paravertebral Parestesia región lateral muslo o clonía transverso abdominal Piel región lateral de cadera y muslo

b) Bases fisiológicas del neuroestimulador Potencial de acción (Pa) Impulso nervioso: estímulo eléctrico ( Q: mC (Coulomb)) I (mA), t (ms) Q = I. t Umbral: -Reobase -Cronaxia

Reobase y cronaxia: Fibras dolor mpulso 1m/s Fibras motoras Mielina. 120m/s Diferente reobase usar ENE con I y duración para despolarizar fibras motoras. Valores estimulación elevados Fibras sensitivas de más dimensión evitando componente doloroso de Aα y C Cronaxia: excitabilidad de tejidos A 0.2ms MPe 0.3ms NM 0.5ms

NEUROESTIMULADOR Impulso Polo - Cátodo Polo + Ánodo Carga eléctrica Rcutánea individual Carga eléctrica Raguja a progresión

AGUJA: Características Aisladas: mejor completamente aisladas incluyendo el bisel. Flexibilidad y Resistencia. Calibre y dimensiones proporcionadas a distancia piel-nervio. Cono transparente y catéter plástico. Transmisión impulso sin dispersión eléctrica. Punta atraumática.

TIPOS:

c) Características del neuroestimulador Voltaje e intensidad cte: No localización correcta Tipos Intensidad cte: Misma corriente. R varía Voltaje cte: R e I varían en sentido inverso Compactos, manejables, transportables y económicos. Limitadas operaciones de regulación. Corriente cte. Impulso eléctrico rectangular monofásico. Intensidad: 0.05 a 5 mA. Duración impulso: 0.1-1ms. Frecuencia: 1 ó 2 Hz. No suministran señales erróneas de alta intensidad. Alarma.

d) Aproximación al nervio:

3. VENTAJAS DEL ENE BLOQUEOS PERIFÉRICOS: Miembro superior: no grandes ventajas ENE vs técnicas clásicas en eficacia. Sí en utilización eventual de la técnica, aprendizaje y enseñanza. Miembro inferior: grandes ventajas del ENE por dificultad de la técnica.

Ej.: Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla (E. Monzó, M. Hajro) Rev. Esp. Anestesiol. Vol 51. Núm. 8. 2004 Estudio descriptivo y prospectivo a 88 pacientes programados para cirugía artroscópica de rodilla. Bloqueo ciático y paravascular inguinal (“tres en uno” de Winnie).

La utilización del neuroestimulador es imprescindible por la profundidad a la que se encuentra el n. ciático y para diferenciar la rama posterior del crural. Excelente 54 casos (61.36%) Eficacia anestésica 89.77 % Buena 25 casos (28.41%) Insuficiente 10.23 % A.Gral Sin ENE Decepcionante índice de éxitos.

VENTAJAS: Realizar bloqueos muy selectivos y fácilmente reproducibles. Limitar incomodidades del paciente. Permitir bloqueos en no colaboradores. Disminución volumen anestésico. Disminución riesgo neurolesión. IQ con contraindicaciones para anestesia gral o neuroaxial.

4. ¿ESTIMULACIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE? EM: buscar varias respuestas motoras estimulando diferentes componentes del plexo o tronco nervioso. Ventajas: 1) Anestésico local de forma selectiva. a) Si se necesita rápida recuperación (ambulatorios) y analgesia prolongada. b) Estudios recuperación + rápida 10 ml lidocaína 2% n. radial y musculocutáneo y 10 ml bupivacaína 0.5% nn. cubital y mediano vs mezcla 50% a todos por igual.

2) Menor dosis anestésico local: a) Bloqueo axilar: Mepivacaína 1% 5 ml por respuesta vs 80 ml con técnica transarterial. 13% EM analgesia suplementaria vs 46% grupo transarterial. 3) Menor tiempo de latencia: a) Ej. Koscielniak-Nielsen. Comparación plexo braquial vía axilar con EM (4 respuestas) vs vía coracoides 2 respuestas. No diferencias en t ejecución ambos bloqueos En t de latencia 17 min grupo axilar vs 30 min grupo coracoides (p<0.01)

4) Bloqueo de mayor calidad: En estudio anterior grupo axilar analgesia suplementaria en el 17% vs 47% en el grupo de coracoides (p<0.01) 5) Menor toxicidad: Volúmenes menores de AL en EM.

INCONVENIENTES: Mayores molestias al paciente: Redirección de la aguja. Premedicar: midazolam 2 a 4 mg Buscar 1º la respuesta más difícil de hallar. Situarse mentalmente el plexo. 2) Mayor neurotoxicidad: Varias punciones riesgo parestesias. Bloqueo con más riesgo: interescalénico. Mayor dificultad técnica: Conocimiento anatómico más preciso.

CONCLUSIONES: 1. Bloqueo axilar: IQ mediano: EU IQ toda la mano: EM nº respuestas: 3 suficiente. 2. Bloqueo interescalénico: EU 3. Bloqueo n. ciático hueco poplíteo: EM

5. USO DE LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL: Características: 1.La ecografía se ha introducido recientemente como método para localización nervios periféricos y plexos. 2. Permite visión directa de punción. 3. Reducción de complicaciones y ef. secundarios. 4. Se puede ver distribución anestésico alrededor nervio. 5. Distintas sondas dependiendo profundidad plexo. 6. Doppler permitirá identificar estructuras vasculares y evitar su punción.

Ej. : Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía (E. Rivas, X Ej.: Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía (E. Rivas, X. Sala-Blanch) Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607 Nervio ciático: estructura hiperecogénica, forma ovalada en corte axial y longitudinal en corte sagital. Se mide profundidad (3.5 cm). Tras asepsia se introduce aguja neuroestimulación. Se inyectan 30 ml mepivacaína 1.5%.

Se observa cómo el nervio se rodea de AL (signo del donut). A los 3 min de la inyección AL, paciente refiere hormigueo y sensibilidad pie. No se colocó manguito de isquemia. A los 190 minutos reinició sensibilidad. Conclusión: asociación ultrasonidos y ENE permite fácil localización n. ciático Asegurar abordaje antes de división nervio, evitando punción estructuras vecinas y resultados óptimos.

Otros estudios: 1. Operative management in axilary brachial plexus block. Comparison ultrasound and nerve stimulation. (Anaesthesist 2006, Apr; 55(4):451-6): -US vs ENE. Mepivac. 130 casos. Anestesia con éxito 98.2% US vs 83.1 ENE. Duración anestesia más corta grupo US. Necesidad observación postoperatoria menor en grupo US. p<0.001 2. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. (Anest Analg 1997; 85:854-7) - Ventajas US bloqueo “3 en 1”. Inicio acción más rápido grupo US y calidad de bloqueo sensitivo superior p<0.05. Bloqueo efectivo 95% US, 85% ENE. Vol AL puede reducirse, mejora calidad bloqueo. Menor riesgo punción vascular. 3. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality or supraclavicular block. (Anesth Analg 2003 Nov, 97(5): 1518-23. - US menor tiempo vs ENE. Ningún paciente grupo US necesitó anest. gral vs 8% en ENE. Más calidad bloqueo zona cubital grupo US.

- Mayor porcentaje de éxitos. Conclusiones: - Mayor porcentaje de éxitos. - Inicio de acción del AL más rápido. - Mejora calidad bloqueo sensitivo. - Menor riesgo punción vascular. - Menor tiempo para realización bloqueo.

BIBLIOGRAFÍA: Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa. Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006:65-78. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137. Sala Blanch X, Bargalló X, De Andrés J, Domingo V. Técnicas de aproximación nerviosa. Ultrasonografía aplicada a la práctica de la anestesia regional. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 81-95. Monzó E, Hajro M, Galindo F et al. Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla, una alternativa válida. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 417-422. Rivas Ferreira E, Sala-Blanch X et al. Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607. Schwemmer U, Schleppers A, et al. Operative management in axillary brachial plexus block. Anaesthesist 2006; dd (4); 451-456. Williams SR, Chouinard P, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003; 97 (5): 1518-1523.