Costo-efectividad de los tratamientos para Leucemia Mieloide Crónica (LMC) en el Instituto Mexicano del Seguro Social 22 de Agosto 2007

Antecedentes Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Es un trastorno clonal del tejido hematopoyético Se caracteriza por la presencia del cromosoma Filadelfia en el 95% de los casos Resultado de la traslocación del gen bcr del cromosoma 22 al gen abl del cromosoma 9. Redaelli A, et al. 2004; Cortes J

Leucemia Mieloide Crónica Epidemiología –Afecta de 1 a 2 /100,000 habitantes –Corresponde del 7 al 20% de las leucemias –Predomina en varones de 1.3 a 2.2:1 –Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida –7.3 /100,000 habitantes en > de 65 años –0.86/100,000 habitantes en < de 65 años –Para México se estiman 1,252 casos de acuerdo con la población estimada para Redaelli A, et al. 2004; INEGI 2005, CONAPO 2006

Fases de la LMC: –Fase crónica en el 85 a 90% al diagnóstico, el 25% asintomático y cerca del 30% con hiperleucocitosis. Supervivencia a 5 años del 58 a 62% –Fase acelerada, tiene evolución clonal en el 20 a 40% de los enfermos. Supervivencia a 5 años del 22 a 38%. –Fase blástica, con evolución clonal en el 60% y supervivencia de 6 a 18 meses. Leucemia Mieloide Crónica Redaelli A, et al. 2004; Cortes J Giles et al. 2004

Tratamiento Dosis Interferón alfa + Citarabina 5 MU/m 2 /día + 40 mg 10 días c/mes Imatinib400 mg por día

Pregunta de Investigación: –¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar como tratamiento de primera línea Imatinib vs. Interferón alfa + Citarabina para los pacientes con LMC en el largo plazo (60 meses) dentro del IMSS?

Objetivo General Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Interferón alfa más Citarabina vs. Imatinib en el tratamiento de los pacientes con LMC en el largo plazo (60 meses) dentro del IMSS.

Objetivos Específicos Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con LMC dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 60 meses.

Objetivos Específicos Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas de tratamiento de primera línea en el tratamiento con LMC. Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación. Hacer una análisis de la eficiencia de la utilización de recursos en la atención de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro de la institución.

Diseño de la investigación Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos. –Costos Directos de Atención de la LMC Se identificaron los costos directos generados por la atención medica integral de la LMC de acuerdo a la alternativa terapéutica seleccionada. Los costos incluyen: –Diagnóstico –Control y estabilización de la enfermedad –Costo de laboratorios –Consulta de seguimiento –Medicamento –Trasplante Los costos se obtienen de la revisión de 19 expedientes realizada en el UMAE No. 25 en la ciudad de Monterrey NL.

Diseño de la investigación Población del estudio –Criterios de Inclusión Población >18 años Pacientes con diagnóstico de LMC. –Criterios de exclusión Pacientes que hayan presentado de forma paralela algún otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes LMC (otro cáncer, etc).

Fuentes de información Costos –El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de 2007.

Fuentes de información Costos *Costos Reportados por la UMAE 25 para 2005 ** El factor de Inflación para el periodo es de 7.76%

Fuentes de información Costos –La utilización de recursos se obtuvo a través de la realización de una revisión de expedientes en la UMAE 25 del IMSS de pacientes con LMC. –Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Junio 2007)

Costo de los Tratamientos Comparados Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (Julio 2007). Con una Tasa de Descuento del 5% Anual *Precio de Cuadros Básicos corresponde al de Interferón Genérico. Leucemia Mieloide Crónica *

Fuentes de información Efectividades y Seguridad. –Revisión de literatura relevante en las bases de datos: Ovid,Medline, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e Imbiomed. –Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales. –Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayos clínicos y estudios observacionales

1.Tasa de Respuesta Citogenética Completa 2.Tasa de Respuesta Hematológica 3.Tasa de Respuesta Citogenética Mayor 4.Tasa de Remisión Molecular Mayor 5.Tasa de Remisión Molecular Completa 6.Tasa de Supervivencia Libre de Eventos a 5 años Medidas de Efectividad existentes en la Literatura para pacientes con Leucemia Mieloide Crónica

8.Tasa de Supervivencia Libre de Progresión a 5 años 9.Tasa de supervivencia global en comparación al trasplante de médula ósea a 5 años 10. Calidad de vida Medidas de Efectividad existentes en la Literatura para pacientes con Leucemia Mieloide Crónica

Indicador de efectividad del tratamiento seleccionado –Respuesta Citogenética Completa (RCC): Evaluada a los 60 meses. 0% de células Ph-positivas en metafase en una muestra de médula ósea* Diseño de la investigación Fuente: * MESILATO DE IMATINIB COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA FASE CRONICA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Santiago Javier Monzón, Carina Marilin Trela, Juan Marcelo Reyes. Dra. Graciela Vallejos. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 – Febrero 2007

Estudio IRIS Pacientes incluidos –18 a 70 años –LMC en fase crónica (FC) –Ph positiva –Blastos menos del 15% –Basófilos < 20% –Promielocitos +Blastos < 30% –Sin enfermedad extramedular –Sin tratamiento previo (Hidroxiurea y anagrelida permitidos) Imatinib Compared to INF and Low Doses Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic Phase Chronic Myeloid Leukemia N Engl J Med 348;11 March 13, 2003

Comparativo de los Tratamientos (16) (382) (178) (157) (359) (14) (5) (366) (Número de Pacientes) N=533

Comparativo de los Tratamientos IMATINIB % 69% 0% 3% 0% 3% INTERFERON ALFA MAS CITARABINA 32% 3% 26% 7% 9% 14% 9% 65% (Número de Pacientes) (144) (4) (41) (0) (49) (1) (77) (9) (48) (0)

Comparativo de los Tratamientos (35) (23) (2) (10) (29) (59) (105) (49) (Número de Pacientes) 400

Los Resultados potenciales corresponden a los presentados en el Estudio IRIS a 60 Meses Druker BJ.Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imitanib for Chronic Myeloid Leukemia. N ENGL J MED 2006: 355;23

Modelo de Árbol de Decisiones

Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (60 meses)

$313,924 $722,637 $268,258

Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (60 meses) $621,528 $203,359 $827,492 (Imatinib)

Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (60 meses) $1,084,883 $597,597

Análisis de Sensibilidad Univariado –Porcentaje de pacientes que continúan en el tratamiento ± 5 % del valor reportado en la literatura –Tasa de Descuento al 3 y 7% Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo) –Distribución y valor puntual

Resultados

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica La RCE nos indica que se requieren $63,517,214 pesos para la obtención de un caso con RCC con el tratamiento de Interferón mas Citarabina vs. $1,658,658 pesos en el caso del tratamiento de Imatinib. La RCEI indica que el tratamiento de Interferón tendría un costo de $733,155 pesos para incrementar su efectividad en 1% respecto al tratamiento de Imatinib. Imatinib 400

Estimación con los Resultados de RCE Resultados de la efectividad en la obtención de RCC en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica El tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina requiere de tratar a 104 pacientes para lograr un caso de RCC, y el tratamiento de Imatinib solo a 2.

Partiendo del costo de RCC para los diferentes tratamientos, se estimó el costo para la Institución de conseguir 100 casos de RCC. Estimación con los Resultados de RCE

El costo estimado de obtener 100 casos de RCC con Interferón Alfa mas Citarabina se reduce 37.7 veces con Imatinib. Dada la ineficiencia de los recursos presentada con el tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina por el gasto de la obtención de 100 casos de RCC, se podrían conseguir 3,768 casos de RCC con el tratamiento de Imatinib. Estimación con los Resultados de RCE Razón de casos de RCC 1:37

Resultados Análisis de Sensibilidad

Análisis de Sensibilidad Univariado

Análisis de Sensibilidad Univariado Tasa de Descuento 3% y 7%

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (T.D. =3%) Imatinib 400

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (T.D.=3%)

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (T.D.=7%) Imatinib 400

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (T.D.=7%)

Análisis de Sensibilidad Univariado Proporción de pacientes que continúan con el tratamiento +5% y -5%

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (Continúan tratamiento +5%) Imatinib 400

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (Continúan tratamiento +5%)

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (Continúan tratamiento -5%) Imatinib 400

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica (Continúan tratamiento -5%)

Análisis de Sensibilidad Probabilístico

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/ Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400) Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina) Tratamiento comparador (Imatinib 400)

Análisis Probabilístico de Componentes/ Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400) Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina) Tratamiento comparador (Imatinib 400)

Gráfico de RCE/ Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400)

Curva de Aceptabilidad / Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400)

Conclusiones El tratamiento de Interferón alfa + Citarabina presentó un precio promedio menor en un 45% por paciente respecto al tratamiento de Imatinib ($609,765 vs. $1,112,703 pesos), sin embargo, este último mostró un nivel de efectividad 68 veces mayor en la obtención de un caso de RCC en el tratamiento de pacientes con LMC (0.96% vs % RCC). La RCE encontrada nos indica que el costo para la obtención de RCC con Interferón alfa mas Citarabina es 36.7 veces mas costosa que la obtenida por Imatinib ($63,517,214 vs. $1,685,658 pesos por RCC).

Conclusiones Los muy bajos niveles de efectividad, presentados por el tratamiento de Interferón alfa mas Citarabina, señalan como necesidad para la institución el adoptar nuevos tratamientos para el manejo de LMC que hayan demostrado una mayor efectividad en el manejo de la enfermedad. Teniendo presente que lo importante es atender a los pacientes con los mejores tratamientos disponibles en términos de efectividad clínica que proporcionen una mejor calidad de vida, y que además hayan mostrado ser costo-efectivos en la obtención de RCC, el tratamiento de Imatinib mostró ser un tratamiento costo efectivo y potencialmente costo ahorrador para la institución.

Conclusiones El incremento de 1% de efectividad en el caso de RCC con el tratamiento de Interferón alfa mas Citarabina cuesta $773,155 pesos mas respecto al costo actual que este tiene frente a la obtención de un caso de RCC con Imatinib.

Comparativa El tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con LMC para la obtención de RCC en el IMSS es el tratamiento de Imatinib por tener una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina. Por tal motivo, el tratamiento con Imatinib debería convertirse en el Gold Standard en el IMSS para la atención de LMC.

Nota: La estimación del costo anual de seguimiento del trasplante renal, se realizó con la creación de un paciente tipo con la participación de la Directora de la Unidad de transplantes de la Unidad Médica de Alta Especialidad de Especialidades Siglo XXI. Dicho costeo se realizó a costos de 2007, en el cual se incluyen el costo de tratamiento farmacológico, consultas de especialidades, estudios de gabinete y laboratorio.

Nota El costo de Trasplante renal de la UMAE 25 incluye el costo correspondiente a : Estudios de laboratorio-Imagenología Pruebas de histocompatibilidad mediante PCR Quimioterapia, medicina transfusional, aféresis Medicación inmunosupresora, antibióticos Días de estancia hospitalaria