Generalidades de la Infección VIH-SIDA – Parte 2 CARLOS ALVAREZ. MD.DTMH

CD4 A B C (1)  500/mm3 A1 B1 C1 (2) 200 - 490/mm3 A2 B2 C2 Sistema de Clasificación y Vigilancia de SIDA para Adolescentes y Adultos - CDC 1993 CLASIFICACION CD4 A B C (1)  500/mm3 A1 B1 C1 (2) 200 - 490/mm3 A2 B2 C2 (3) < 200/mm3 A3 B3 C3

INFECCION VIH AGUDA Prevalencia: 53 – 93% Puede ocurrir seroconversión asintomática Periodo Incubación: 2 a 4 semanas Duración del estado agudo: 1 a 2 semanas

INFECCION VIH AGUDA Manifestaciones clínicas: * Fiebre : 97% * Adenopatías : 77 % * Faringitis: 73% * Erupción: 70% * Mialgia o artralgia : 58% * Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o vómito. www.hivatis.org

INFECCION VIH AGUDA Diagnóstico diferencial: Monucleosis EBV Mononucleosis por CMV Toxoplasmosis Rubeola Hepatitis Viral Sífilis secundaria

CATEGORIA CLINICA B Síntomatica no A no C: Angiomatosis Bacilar Candidiasis: vulvovaginitis perisitente > 1m con pobre respuesta al tto Candisiasis orofaríngea Displasia Cervical severa o Carcinoma in situ Síntomas constitucionales: fiebre o diarrea > 1 mes

CATEGORIA CLINICA C Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial Criptococcosis extrapulmonar Cancer cervical invasivo Criptoporidiasis cronica inPruebasinal > 1mes Retinitis por CMV CMV hígado, pulmón, bazo

CATEGORIA CLINICA C Encefalopatía VIH Herpes simplex: úlcera mucocútanea > 1cm Bronquitis, neumonía Histoplasmosis diseminada Isosporiasis crónica > 1m Sarcoma de Kaposi Linfoma inmunoblastico SNC

CATEGORIA CLINICA C

ENFERMEDADES DE LA PIEL

COMPLICACIONES ORALES

ESOFAGITIS E INFECCION VIH

TUBERCULOSIS

Probabilidad de desarrollar sida en 3 años 8.1 MACS bDNA: > 30K 10K-30K 3K-10K 501K-3K <500 RT-PCR: >55K 20K-55K 7K - 20K 1.5K - 7K < 1500 Carga viral Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946

Pronóstico de la Infección VIH+ Riesgo acumulado de desarrollar SIDA depende de la población estudiada: Homosexuales : 54% a los 11 años Receptores de transfusión: 49% en 7 años Hemofilicos: 25% en 9 años Infección vertical: 20% fallecen de SIDA a los 18 meses

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral Distancia al sitio de impacto: CD4 CV CD4 Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

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MANEJO GENERAL DE LOS PACIENTES VIH Integral: Médico, Enfermería, Sicología, Odontología, trabajador social. Evaluación inicial. Historia clínica completa. Pruebas de laboratorio. CD4 y carga viral. Inmunizaciones. Necesidad de quimiprofilaxis primaria ó secundaria. www.idsociety.org,www.hivatis.org Annn. Intern Med 1996;124:633-42 Saavedra C. Salud Holos 2001

ASPECTOS BASICOS DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

PARADIGMAS EN LA TERAPIA ARV Paradigma de cura Pegar duro y temprano Posibles fracasos Paradigma paliativo Terapia relativamente temprana Potente Combinación conveniente y tolerable Mantener opciones abiertas

Beneficios Potenciales de la Terapia ARV Control de la replicación viral y sus mutaciones Prevención y potencialmente mantenimiento o reconstrucción del sistema inmune Retardo en la progresión a SIDA y prolongación de la sobrevida Disminución de la selección de virus resistente Posible disminución de la transmisión viral

Riesgos Potencialesde la Terapia ARV Reducción de la calidad de vida por efectos adversos de los medicamentos Desarrollo temprano de resistencia viral Transmisión de virus resistentes Limitación de futuras elecciones por desarrollo de resistencia Toxicidades a largo plazo Desconocimiento de la duración efectiva de las terapias ARV actuales www.hivatis.org. Feb. 2002

Cuando comenzar a tratar SINTOMATICO- SIDA ASINTOMATICO CONTEO DE CD4 CARGA VIRAL < 200 > 350 200-350 TRATAR > 55.000 RT-PCR < 55.000 RT-PCR ? ?

L-870812 and L-870810, T-20 SCH-C PRO 140 AMD 3100 Fos amprenavir, MIV 301, Timidina DPC817 and ACH-126 Capravirine Partícula gemando Partícula VIH completa Proceso, esamblaje liberación Inhibidor Proteasa Interferon Receptor Penetración Análogos solubles recombinantes CD4 DNA Complementario Citoplasma Transcripción Reversa Análogos No Nucleósidos Integración Inhibidor de integrasa mRNA Viral Núcleo Transcripción Inhibidor TAT No cubierta Traslación Partícula VIH Genoma RNA DNA Doble cadena no integrado DNA Proviral Cromosoma del Huesped Clivaje en la proteína de la capside Glycosilación y clivage Retículo endoplasmático Brien et al. WWW. Medscape.com. 2002

ANTIRETROVIRALES AZT - 1987 Saquinavir - 1995 Nevirapina - 1996 DDI - 1991 Ritonavir - 1996 Delavirdina - 1997 DDC - 1992 Indinavir - 1996 Efavirenz - 1998 d4T - 1994 Nelfinavir - 1997 Loviride - 3TC - 1995 Amprenavir –2000 Abacavir – 1998 Lopinavir – 2000 Adefovir – Atazanavir - Tenofovir - 2001 O S P 36

CUAL ESQUEMA TERAPEUTICO? 1 INNTR 2 INTR 1 IP 2 IP

Respuesta a la terapia en pacientes con HAART N E J M 1998;338:853-60

Mejor Terapia No hay datos definitivos sobre superioridad eun esquema a otro. Tratamiento debe ser individualizado Potencia Tolerabilidad Efectos adversos Interacciones medicamentosas Conveniencia y adherencia Mantener opciones futuras abiertas

Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales Inhibidores de la Proteasa L10I K20M D30N M36I M46I G48V I54V V82A I84V N88D L90M Saquinavir Indinavir Nelfinavir Ritonavir Amprenavir Mutaciones primarias Mutaciones secundarias Polimorfismos www.hiv-web.lanl.gov

No Análogos de Nucleosidos Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales No Análogos de Nucleosidos K103N Y181C Y188C Nevirapina Delavirdina Mutaciones primarias Polimorfismos

CONCLUSION Meta ideal: Supresión máxima Pero... No es posible en todos los pacientes Adherencia es esencial Infección por VIH es una enfermedad crónica en aquellos pacientes con HAART EL PROBLEMA en países como Colombia es el acceso limitado a la terapia ....

Otras alternativas Vacunas Microbicidas CROI 2004;283:2417-26