Costo-efectividad del Tratamiento Profilactico con Surfarctante Pulmonar Exógeno en recién nacidos pretérmino en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 30 de Agosto 2007

Antecedentes El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) llamado anteriormente Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH) es debido a la deficiencia de surfactante pulmonar ocasionado por la inmadurez de los pulmones en el recién nacido pretérmino lo cual ocasiona aumento de la tensión superficial, disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y colapso alveolar. Los surfactantes pulmonares exógenos disponibles en el mercado reducen la tensión superficial, evitan el colapso alveolar, aumentan la capacidad residual funcional y protegen los pulmones del daño pulmonar crónico.

Síndrome de Dificultad Respiratoria Epidemiología INCIDENCIA DE SDR –La Incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacer: Aprox. 90% en menores de 26 semanas Aprox. 80% en menores de 28 semanas Aprox. 70% en menores de 30 semanas Aprox. 55% en menores de 32 semanas Aprox. 25% en menores de 34 semanas Aprox. 12% en menores de 36 semanas Aprox. 3% en menores de 38 semanas Aprox. <1-2% en menores de 40 semanas Riesgo de prematuros en población general: aprox. 6-10%. –En un Hospital de la SSA en Guadalajara, se reportó que el SDR se presenta en 6.8 por 1,000 nacidos vivos, y la tasa de mortalidad por dicha patología es de 2.8 por 1,000 nacidos vivos. (Pérez Molina y colaboradores)

Síndrome de Dificultad Respiratoria Normal SDR

Datos Clínicos –Generalmente es un recién nacido pretérmino. –Presenta dificultad respiratorio manifestada por : Polipnéa Aleteo nasal Retracción xifoidéa Tiros intercostales Quejido espiratorio Síndrome de Dificultad Respiratoria

–Gasometricamente: Hipoxia Hipercardio Acidosis: en un inicio respiratorio y posteriormente metabólica. Síndrome de Dificultad Respiratoria

Manejo General: –Mantener eutérmico al recién nacido (temperatura entre °C) –Normoglicémicos (Glucosa > 60) –Equilibrio hidroelectrolítico Nota: Se recomienda la utilización de esteroides prenatales a la madre con sospecha de nacimiento prematuro Síndrome de Dificultad Respiratoria

Manejo General –Nutrición, Nutrición Parenteral Total (NPT) –Hemoglobina y hematocrito –En caso de Infección y presencia de neumonía neonatal o de sepsis (tratamiento empírico con antibioticoterapia de amplio espectro) –Monitorización –Oxigenoterapia Síndrome de Dificultad Respiratoria

Manejo Específico –Los principales surfactantes para uso clínico en la actualidad son de dos clases: surfactantes heterólogos (preparados de pulmones de mamíferos como bovino y porcino) surfactantes sintéticos. Síndrome de Dificultad Respiratoria

Tratamientos Comparadores del Síndrome de Dificultad Respiratoria CompuestoDosis Poractant Alfa 175 mg/kg Beractant 100 mg/kg Palmitato de Colfoscerilo * 67.5 mg/kg *Descontinuado Dosis Reportadas en el Estudio de STAR y SELECT donde el objetivo es la reducción de la Mortalidad en Neonatos Pretérmino

Pregunta de Investigación: –¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar como tratamiento Profiláctico o de Rescate los tratamientos de Poractant Alfa vs. Beractant vs. Palmitato de Colfoscerilo para los pacientes con SDR dentro del IMSS?

Objetivo General Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento Profilactico o de Rescate los tratamientos de Poractant Alfa vs. Beractant vs. Palmitato de Colfoscerilo en el tratamiento de los pacientes con SDR, dentro del IMSS.

Objetivos Específicos Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con SDR dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 12 meses.

Objetivos Específicos Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Diseño de la investigación Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos. –Costos Directos de Atención de la SDR Los costos incluyen: –Días de Hospitalización con Incubadora –Medicamentos –Unidad de Cuidados Intensivos –Rehospitalizaciones

Diseño de la investigación Población del estudio –Criterios de Inclusión Bebes Prematuros Con Peso de 600 – 1,250 g. Con necesidad de ventilación mecánica –Criterios de exclusión Malformaciones congénitas mayores. Apgar <3 a los 5 min.

Fuentes de información Costos –El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de Nota: No se utiliza Tasa de descuento debido a que el horizonte temporal es de 12 meses

Fuentes de información Costos –La utilización de recursos se obtuvo a través de la revisión de la literatura acerca del tratamiento para el Síndrome Dificultad Respiratoria. –Los precios de los medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Junio 2007). –En el caso del precio de Poractant Alfa, éste fue proporcionado por Laboratorio Emifarma. ($3,500 pesos la presentación de 120 mg. y $5,400 pesos la presentación de 240 mg.)* *En Julio de 2007

Costo de los Tratamientos Comparados Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (Julio 2007) y Laboratorio Emifarma. Síndrome de Dificultad Respiratoria

Fuentes de información Efectividad y Seguridad de las alternativas –Revisión de literatura relevante en las bases de datos: Ovid, Medline,Cochrane, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e Imbiomed. –Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales. –Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayos clínicos y estudios observacionales

Indicadores de efectividad –Sobrevida presentada a un año (Éxito)* –Dosis Promedio –Tasa de re-hospitalizaciones en un año *Ajustada por prematurez Diseño de la investigación

Comparativo de los Tratamientos de SDR Notas: a Ensayo STAR. b Ensayo SELECT. * * Descontinuado

Comparativo de los Tratamientos de SDR Poractant

Modelo de Árbol de Decisiones

Modelo de Árbol de Decisiones para Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) (12 meses)

Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) (12 meses) (12 meses)

Análisis de Sensibilidad Univariado –Efectividad del Tratamiento  5% la efectividad del tratamiento farmacológico –Precio del Tratamiento  10% el precio del tratamiento farmacológico –Dosis Promedio  10% la dosis promedio del tratamiento farmacológico Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo) –Distribución y valor puntual

Resultados

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones para Síndrome de Dificultad Respiratoria

Análisis de Sensibilidad

Resultados Análisis de Sensibilidad Univariado

Resultados Análisis de Sensibilidad Univariado Precio ± 5%

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Precio Poractant Alfa >5%)

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Precio Poractant Alfa <5%)

Resultados Análisis de Sensibilidad Univariado Dosis Promedio ± 5%

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Dosis Promedio Poractant Alfa > 5%)

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Dosis Promedio Poractant Alfa < 5%)

Resultados Análisis de Sensibilidad Univariado Efectividad ± 5%.

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Efectividad Poractant Alfa > 5%)

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Efectividad Poractant Alfa < 5%)

Resultados Análisis de Sensibilidad Univariado Dosis a 175 mg/kg.

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Síndrome de Dificultad Respiratoria (dosis Poractant Alfa de 100 mg/kg)

Resultados Análisis de Probabilístico

Poractant Alfa (presentación de 120 mg)

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Síndrome de Dificultad Respiratoria Poractant Alfa (120mg) vs. Palmitato de Colfoscerilo Tratamiento base (Palmitato de Colfoscerilo) Tratamiento comparador (Poractant Alfa 120) C1 C2 C4 C6 C3 C5 II I IV III

Tratamiento base (Palmitato de Colfoscerilo) Tratamiento comparador Poractant Alfa ( 120 mg) Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Síndrome de Dificultad Respiratoria Poractant Alfa 120 mg vs. Palmitato de Colfoscerilo

Poractant Alfa (presentación 240 mg)

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Síndrome de Dificultad Respiratoria Poractant Alfa 240 mg vs. Palmitato de Colfoscerilo Tratamiento base (Palmitato de Colfoscerilo) Tratamiento comparador (Poractant Alfa 240mg) C1 C2 C4 C6 C3 C5 II I IV III

Tratamiento base (Palmitato de Colfoscerilo) Tratamiento comparador (Poractant Alfa 240mg) Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Síndrome de Dificultad Respiratoria. Poractant Alfa 240 vs. Palmitato de Colfoscerilo

Curva de Aceptabilidad

Curva de Aceptabilidad / Síndrome de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Poractant Alfa vs. Beractant vs. Palmitato de Colfoscerilo)

Gráfico de RCE/ Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

Conclusiones El tratamiento del SDR con Poractant Alfa (240 mg) presentó el precio promedio mas bajo por paciente $456,943 pesos, frente a los otros tratamientos: Poractant Alfa (120mg) $ 458,804 pesos, Palmitato de Colfoscerilo $466,915 pesos y Beractant $484,562 pesos. La efectividad encontrada por los tratamientos de Poractant Alfa ( ) fue la mas alta en términos de sobrevida de los pacientes que reciben tratamiento surfactante con Síndrome de Dificultad Respiratoria (76%), frente a los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant los cuales reportaron una efectividad del (69%).

Conclusiones El tratamiento de Poractant Alfa mostró una mayor efectividad en cuanto a las dosis promedio que reciben los pacientes –1.69 Poractant Alfa –1.85 Beractant y –2.10 Palmitato de Colfoscerilo Además de presentar una tasa de re-hospitalización más baja respecto a sus comparadores. –34.7% Poractant Alfa –43.4% Beractant y –50.1% Palmitato de Colfoscerilo

Conclusiones Como resultado de la combinación de los diversos factores antes mencionados, el tratamiento de Poractant Alfa (240 mg. ) es el tratamiento más costo efectivo, por obtener la razón de costo efectividad mas baja por caso de éxito (sobrevida de los pacientes con SDR) $602,827 pesos. Seguido del Tratamiento de Poractant Alfa (120 mg), que presento una razón de costo efectividad de $605,282 pesos. Finalmente encontramos a los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant que obtuvieron una RCE de $676,688 y $702,263 pesos respectivamente.

Conclusiones Al realizar las Razones de Costo Efectividad Incremental, tenemos que el tratamiento de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant tienen un costo de $142,457 y $394,557 pesos para lograr un incremento del 1% en su efectividad respecto al tratamiento de Poractant Alfa (240 mg). Finalmente al analizar los resultados de los análisis de sensibilidad tenemos que ambos tratamientos se encuentran como tratamientos mas costo-efectivos frente a los comparadores que actualmente se encuentran como alternativa de tratamiento de la SDR en el IMSS.

Conclusiones Los Resultados obtenidos en los diferentes análisis de sensibilidad nos muestran que los resultados son robustos, ya que no se modifican los resultados de costo efectividad al modificar las variables en las cuales hay incertidumbre. Lo que nos lleva a sugerir la inclusión del tratamiento de Poractant Alfa en las presentaciones de 120 y 240 mg. ya que ambas podrían resultar costo ahorradoras en el tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria.