Costo-efectividad de los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga duración en el manejo de pacientes con acromegalia en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 16 de Agosto 2007

Antecedentes La acromegalia es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas de mediana edad, causada por la secreción excesiva de hormona del crecimiento (HG), la cual es producida en la glándula pituitaria. La acromegalia se caracteriza por presentar numerosas complicaciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, osteoarticulares y alteraciones neoplásicas que deben ser tratadas con estrategias terapéuticas adecuadas (Tabeada 2005)

Epidemiología La acromegalia tiene una prevalencia de 40 a 60 casos por millón a nivel mundial y una incidencia, según diversos autores, de 3 a 4 casos por millón/año de habitantes (Eugster et. al 1999; Scacchi et al. 2006; Ben et al. 2001; Colao et al. 2004) La mortalidad se encuentra incrementada, principalmente, por las complicaciones cardiovasculares; éstas llegan a ser responsables de 50-60% de las muertes (Bates et al 1993)

Tratamiento La acromegalia se puede controlar utilizando fármacos que permiten a los pacientes recuperar los niveles normales de hormona de crecimiento y la posterior reducción parcial del tamaño de sus órganos y extremidades, sobre todo en aquellos casos en donde la cirugía, la radioterapia y el manejo con otro tipo de medicamentos no han tenido éxito.

Medicamentos más usados en el tratamiento médico de la acromegalia Grupo Medicamentos Pacientes objetivo Análogos de la somatostatina Octreótido Lanreótido Tratamiento primario o coadyuvante Agonistas de la dopamina Cabergolina Tumores secretores de hormona de crecimiento y prolactina Antagonistas de la hormona de crecimiento Pegvisomant Pacientes resistentes a los análogos de la somatostatina

Tratamientos Comparadores ®

Tratamientos Comparadores PRECIO Octreótido LAR SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: Acetato de octreótida equivalente a 20.0 mg. de octreótida. Envase con un frasco ámpula y dos ampolletas con diluyente ó Envase con un frasco ámpula y una jeringa prellenada con 2.5 ml de diluyente. $12,537.93 Lanreótido Autogel SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 90.0 mg. de lanreótido. $11,911.03 ®

Algoritmo de manejo de la acromegalia según el Consenso Mexicano, 2004 Adenoma con ó n paraselar o macroadenoma invasor Adenoma intraselar extensi supraselar m í nima Tratamiento m é dico Radioterapia Cirug a transfenoidal Discordante Curaci Co - morbilidad NO SI Remanente tumoral Evaluaci Tratamiento Diagn stico de Acromegalia Activo Adenoma con invasion paraselar o macroadenoma invasor Adenoma inraselar o con extensión supraselar mínima Tratamiento médico Cirugía transesfenoidal Curación Co-morbilidad Evaluación anual Cirugía trasnesfenoidal Diagnóstico de Acromegalia médico Curado: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Normal Activo: GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I Elevado Discordante: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Elevado; GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I Normal

Algoritmo de manejo de la acromegalia modificado del Consenso Mexicano, 2004

Pregunta de Investigación: ¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar Lanreótido Autogel® vs. Octreótido LAR dentro de los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga duración en el manejo de los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS?

Objetivo General Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga duración Lareótido Autogel® y Octreótido LAR en el manejo de los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS.

Objetivos Específicos Identificar y valorar los costos de tratamiento farmacológico para los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 15 meses.

Objetivos Específicos Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas de tratamiento con análogos de la somatostatina de larga duración en pacientes con Acromegalia en el IMSS. Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Diseño de la investigación Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos. Costos Directos de Atención de la Acromegalia Se identificaron los costos directos generados por la atención medica integral de la Acromegalia de acuerdo al algoritmo propuesto por el Consenso Mexicano en el 2004. Los costos incluyen: Consultas Medicamento Cirugía Estudios de Gabinete Hospitalización en Tercer Nivel (día cama) Radioterapia (25 sesiones y seguimiento)

Diseño de la investigación Población del estudio Criterios de Inclusión Población >18 años Pacientes con diagnóstico de Acromegalia con Actividad Bioquímica. Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 años Que hayan presentado de forma paralela algún otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes Acromegalia y/o que hayan alcanzado los niveles de GH adecuados con un tratamiento previo.

Fuentes de información Costos El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de 2007.       * * * El factor de Inflación para el periodo 2006-2007 es de 4.5%

Fuentes de información Costos La utilización de recursos se obtuvo a través del algoritmo de atención planteado por el Consenso Mexicano de Acromegalia, en 2004. Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Junio 2007). En el caso del tratamiento de Lanreótido Autogel®, el precio de éste fue obtenido con información del laboratorio IPSEN. Lanreótido Autogel ®

Dosis promedio de los Tratamientos Comparados Acromegalia Octreótido * Dosis por periodo de 28 días

Distribución de dosis ajustadas por efectividad de los Tratamientos Comparados Acromegalia OCTREÓTIDO LAR**

Fuentes de información Efectividad y Seguridad. Revisión de literatura relevante en las bases de datos: Ovid,Medline, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e Imbiomed. Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales. Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayos clínicos y estudios observacionales

Diseño de la investigación Indicador de efectividad Éxito Porcentaje de pacientes que logró reducción de Niveles de IGF-1 y Hormona de Crecimiento seguras. Fracaso El complemento correspondiente a los pacientes que tienen respuesta discordante parcial o en los cuales se tiene respuesta insuficiente.

Artículos Seleccionados dentro del Estudio TIPO DE ESTUDIOS NÚMERO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS Epidemiológicos 18 Económicos 6 Clínicos 25

Efectividad Reportada para cada uno de los Tratamientos Comparadores

Costo de los Tratamientos Farmacológicos Comparados Acromegalia Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (Julio 2007) y Laboratorio IPSEN.

Costo Promedio de los Resultados Potenciales del Modelo De Acromegalia a 15 Meses Cabe mencionar que dado el horizonte temporal utilizado para el modelo, los costos asociados a tratamiento ligados a la respuesta insuficiente no están adecuadamente representados, dadas las complicaciones futuras de pacientes que no logran un control sobre los niveles hormonales de GH.

Modelo de Árbol de Decisiones

Modelo de Árbol de Decisiones de Acromegalia (15 meses)

Modelo de Árbol de Decisiones de Acromegalia (15 meses)

Análisis de Sensibilidad Univariado Precio del Tratamiento  10% el precio del tratamiento farmacológico Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo) Distribución y valor puntual

Resultados

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de Acromegalia

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Acromegalia

Resultados Análisis de Sensibilidad

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Acromegalia Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel® II I III IV C3 C5 C1 Tratamiento base (Ocreotido Lar) Tratamiento comparador (Lanreotido Autogel ®)

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Acromegalia Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel ® Tratamiento base (Octreótido Lar) Tratamiento comparador (Lanreótido Autogel ®)

Gráfico de RCE/ Acromegalia II I III IV

Curva de Aceptabilidad / Acromegalia (Octreótido Lar vs Curva de Aceptabilidad / Acromegalia (Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel ®)

Conclusiones La efectividad de los tratamientos en la obtención de niveles normales de IGF-1 y niveles normales de la hormona de crecimiento es igual en ambos tratamientos (30%). Al igual en las frecuencias de obtención de Respuesta Discordante Parcial y Respuesta Insuficiente (44% y 26%). El tratamiento de Lanreotido Autogel® presentó el precio promedio mas bajo por paciente con Acromegalia de $236,586 pesos frente al tratamiento de Octreótido Lar $269,035 pesos.

Conclusiones El tratamiento de Lanreótido Autogel ® es el tratamiento más costo efectivo, por obtener la razón de costo efectividad mas baja por caso de éxito (niveles normales de IGF-1 y niveles normales de la hormona de crecimiento ) $788,620 pesos. El tratamiento de Octreótido Lar se encuentra dominado por el tratamiento de Lanreótido Autogel®, por tener la misma efectividad y mayor precio. Dado los resultados se propondría la inclusión del tratamiento de Lanreótido Autogel® como un tratamiento de primera línea para el manejo de pacientes con acromegalia, ya que representaría, además de ser un tratamiento costo-efectivo, ser un tratamiento costo ahorrador para la institución.