Cefalea Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Departamento de Neurología Hospital Rafael A. Calderón Guardia

ANTES DE ESTO, VUELVAN A VER A LA PIZARRA……..

BANDERAS ROJAS Alteración neurológica al examen físico Edema de papila, hemiparesia, alteración de funciones superiores, crisis convulsivas Cefalea súbita (“peor cefalea de la vida”) Rigidez nucal y fiebre Vómitos en proyectil, en la madrugada Cefalea que lo despierta en la madrugada Paciente inmunocomprometido de inicio reciente

Carácterísticas epidemiológicas Principal motivo de consulta en medicina de adultos a servicios de medicina general Principal causa de referencia a Neurología Entre las primeras 10 causas de incapacidad laboral Migraña: 10-12% de la población en países de occidente Cefalea tensional: 40% de la población general

Epidemiología genética Los estudios en gemelos son el método clásico para investigar la importancia entre factores genéticos y ambientales. Un estudio danés incluyo 1013 monocigotos y 1667 dicigotos parejas de gemelos del mismo genero. (Ulrich et al, 1999). Se evidencia una incidencia superior en mono cigotos. Migraña sin aura es un desorden multifactorial causado por la combinación tanto de factores genéticos como ambientales.

Genética: MHF 50% de las familias en el cromosoma 19p13. Pocas diferencias clínicas entre las familias asociadas al cromosoma 19 y las que no están asociadas a él. (Ducros et al 2001. ) La excepción mas importante a esto es la Ataxia cerebelar 50% de los casos asociados a cromosoma 19 pero ninguno de los que no están asociados al cromosoma. Otra evidencia que se ha descubierto es que las familias con 19-linked tienen ataques que pueden ser disparados por leves traumas en la cabeza o asociados a coma

Migraña

Migraña sin aura Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B-D. b) Crisis que duran de 4 a 72 horas (no tratada o insatisfactoriamente tratadas). c) Cefalea que cumpla al menos dos de las siguientes características: - Unilateral. - Pulsátil. - Intensidad moderada a severa. - Agravada por o que cause rechazo a la actividad física rutinaria. d) Durante la cefalea al menos una de las siguientes características: - Náusea y/o vómito. - Fotofobia y fonofobia. e) No atribuible a otro desorden.

Migraña con aura Al menos dos crisis que cumplan 3 de los siguientes criterios: - Uno o más síntomas aurales completamente reversibles que indiquen funciones del tallo y/o cerebrales focales. - Al menos un síntoma aural se desarrolla de manera gradual más de 4 minutos, o dos o más síntomas ocurren en sucesión. - Las auras no duran más de 60 minutos. Si más de un aura se presenta, la duración aceptada es aumentada proporcionalmente. - La cefalea sigue al aura con intervalos libres de al menos 60 minutos (aunque podría iniciar de manera simultánea). b) Al menos uno de los siguientes elementos aurales establece el diagnóstico de la migraña con aura: - Trastornos visuales homónimos. - Parestesias unilaterales y/o adormecimiento. - Debilidad unilateral. - Afasia o dificultada para la vocalización inclasificable. c) No atribuible a otro desorden.

Aura en la migraña El aura se define como una alteración neurológica focal ya sea visual, sensitiva o síntomas motores . (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004). Aparece aura en 30% de los pacientes. (Cutrer et al, 1998). En los humanos el aura visual es descrito como una afección de la corteza visual Centro del campo visual Periferia a una velocidad de 3mm/min

Anatomía del dolor Inervación trigeminal Alrededor de los vasos cerebrales, senos venosos, dura madre hay un plexo de fibras largas sin mielina que salen de la división oftálmica del ganglio trigémino y de la fosa posterior de las raíces nerviosas cervicales mas altas. (Uddman et al, 1985) Sustancia P Péptido relacionado al gen de calcitonina (CGRP).

VASODILATACIÓN VASOCONSTRICCIÓN

Tratamiento no farmacológico - Retirada de alimentos de la dieta (????) - No alterar las horas de sueño - Evitar el estrés y la fatiga - Ojo abuso de medicamentos (anticonceptivos orales, antiinflamatorios)

Tratamiento farmacológico preventivo Objetivo: reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques (Reducir a menos de la mitad la frecuencia de los ataques) Número de ataques/mes: pacientes > 2-3 ataques/mes Intensidad de la crisis Ineficacia del tratamiento sintomático Tratamiento contra la VASOCONSTRICCION Tratamiento individualizado El tratamiento profiláctico suele tardar entre 2 y 6 semanas en ejercer su acción Mantener la administración 3 a 6 meses

Fármacos β-BLOQUEANTES Indicados en HTA, temblor, hipertiroidismo y ansiedad No utilizar en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca, diabetes Propanolol (bloquente NO selectivo), 40–160 mg/día en 2 ó 3 tomas Atenolol (bloquente selectivo de receptores β1), 50–100 mg/día Otros como Nadolol (bloqueante NO selectivo) y Metoprolol (bloqueante selectivo) ANTAGONISTAS DEL CALCIO No utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca, HTA, arritmias,insuficiencia hepática o renal, obesidad o depresión Flunaricina, 2.5-5 mg/día dosis única nocturna Nicardipino, 40–60 mg/día en dos dosis Otros como Nimodipino, Verapamilo o Diltiacem

Fármacos Son fármacos de segunda línea ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Son fármacos de segunda línea Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente hasta llegar a los 10–75 mg/día Imipramida, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg/día ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Son fármacos de segunda línea, pero mejor tolerados que los tricíclicos Fluoxetina, 20 mg/día Paroxetina, 20 mg/día Cuidado en pacientes con cardiopatías

Fármacos ANTIEPILÉTICOS Ácido valproico, 400–1.500 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas (más efectivo en migraña intensa) Topiramato, segunda linea 50—200 mg/d AINES El más usado es el Naproxeno, 500–1.000 mg/día Paracetamol, Ácido acetil salicílico (AAC) No asociar con fenacetina ni paracetamol: peligro de nefropatía por analgésicos

Fármacos sintomáticos Objetivo: desaparición del dolor o dejar un cuadro leve Tratamiento contra la VASODILATACIÓN ANALGÉSICOS, AINES Paracetamol, AAS, Derivados ácido propiónico (Ibuprofeno, Naproxeno) TRIPTANES (agonistas 5-HT) Sumatriptan, Amlotriptan DERIVADOS DE ERGOTAMINA ANTIDOPAMINÉRGICOS: Metoclopramida

Crisis leves-moderadas de migraña ANALGÉSICOS Y AINES Paracetamol (1.000 mg vo) Aspirina (500 – 1.000 mg vo) Naproxeno sódico (500 – 1.000 mg vo o rectal) Ibuprofeno (600 – 1.200 mg vo) Ketorolaco (10 mg VO o 30 mg iv-im) Dexketoprofeno (25 – 50 mg vo) Diclofenaco sódico (50 – 100 mg vo o rectal) Pueden asociarse a cafeína o utilizarse de forma combinada Antieméticos: Domperidona, Metoclopramida

Crisis moderadas de migraña TRIPTANES (agonistas 5-HT selectivos) DERIVADOS ERGOTAMÍNICOS (agonistas 5-HT no selectivos) Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente vegetativo. Ejercen su acción en cualquier momento de la crisis de cefalea No usar durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea No se deben administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del consumo de ergóticos Contraindicados en cardiopatía isquémica e hipertensión arterial no controlada

TRIPTANES (agonistas 5-HT) Agonistas selectivos de receptores 5-HT1 5-HT1B (vasos meninges): vasoconstricción indirecta 5-HT1D (terminaciones nerviosas trigémino): reduce la liberación de neuropéptidos proinflamatorios Reacciones Adversas: mareos, alteraciones GI, recurrencias Sumatriptán. Amd. sc Naratriptán Amlotriptán Zolmitriptán Rizatriptán Atención: vasoconstricción coronaria, HTA, Diabéticos, Fumadores, Varones > 40 años, Postmenopausia Atención si aparece opresión torácica Adm. vo Efecto más rápido

Triptanes o Agonistas 5-HT Propiedades farmacocinéticas Fármaco t max (h) t1/2 (h) Bd oral Sumatriptán 2,5 15% Zolmitriptan 2 2,5-3 40-50% Rizatriptan 1,3 45% Naratriptan 1,5-3 5-6 60-70% Almotriptan 1,5-4 3-4 50%

Triptanes o Agonistas 5-HT Nombre genérico Especialidades Dosis inicial (mg) Dosis máxima/día (mg) Sumatriptán Arcoiran Imigran Novelian 50 200 Zolmitriptán Flezol Zomig 2,5-5 10 Naratriptán Naramig 2,5 5 Rizatriptán Maxalt 30

DERIVADOS DE ERGOTAMINA Agonistas parciales de receptores 5-HT1B y 5-HT1D, → vasoconstricción Admisnitración v.o Reacciones Adversas frecuentes: nauseas, vómitos, calambres, parestesia No utilizar en embarazo, cardiopatías, HTA. No administrar con otros fármacos vasoconstrictores Ergotamina Dihidroergotamina

Cefalea tensional a) Al menos 10 episodios en ≥ 1 día pero ≤15 días en un lapso mínimo de 3 meses (≥12 y <180 días por año) y que cumpla con los criterios B-D. b) Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días. c) Cefalea que al menos cumpla con dos de las siguientes características: -Localización bilateral. -Dolor de tipo opresivo o compresivo (no pulsátil). -Intensidad leve a moderada. -No agravado por la actividad física rutinaria. d) Cefalea que cumpla con los dos siguientes criterios: -Sin náusea o vómitos (puede haber anorexia). -Con fotofobia o fotofobia. e) No atribuible a otro desorden.

Cefalea en racimos Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D. Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes síntomas: - Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral. - Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea. - Edema periorbitario ipsilateral. - Sudoración frontal y facial ispilateral. - Miosis y/o ptosis ipsilateral. - Sensación de agitación o cansancio Crisis tienen una frecuencia de 1 por día hasta 8 por día. No atribuible a otro desorden.

Tratamiento Tratamiento con oxígeno al 100% Triptanes Indometacina Profilaxis con Verapamilo posterior a los cluster Opción Carbonato de Litio

Neuralgia del Trigémino Crisis paroxísticas de dolor con duración de una fracción de segundo a 2 minutos, que afecta a una o más divisiones del nervio trigémino que completa los criterios B y C. El dolor tiene al menos una de las siguientes características: - Intenso, punzante, superficial o lacerante. - Precipitado por áreas gatillo o factores gatillo. Crisis estereotipadas en cada paciente. No hay evidencia de disfunción neurológica No atribuible a otro desorden.

Puntos gatillos

Agudo AINES Analgésicos no opioides Severa: considerar ciclos cortos de opiodes y esteroides

Preventivo Carbamazepina (mayor validez en dolor neuropático). Dosis máxima 800-1200mg/d Gabapentina 900-3600 mg/d Valproato de sodio, topiramato Otras medidas: rizotomía, descomprensión microvascular, baclofen

Muchas gracias