Historia clínica Gineco-obstétrica DR. DANNY SALAZAR POUSADA

Detectar tempranamente alguna patología Generalidades Es un documento LEGAL - debe ser elaborado con letra legible Evaluación completa - No omitir ningún detalle No solamente debe contener el padecimiento actual Cuatro partes: anamnesis – examen físico – solicitud y reporte de exámenes – Diagnóstico y Plan de tratamiento. Detectar tempranamente alguna patología

Anamnesis Examen F-L-Dx-Tto Institución del sistema Número de Historia clínica Datos de filiación Motivo de consulta Antecedentes Evolución Signos vitales Examen Físico Emergencia obstétrica Exámenes Diagnóstico Tratamiento RESPONSABLE

Datos de filiación Fecha y hora de elaboración Nombre completo Edad expresada en años Estado civil Número de cédula Años de estudio Ocupación Dirección de la residencia Teléfono Religión Grupo cultural Asegurador Tipo sanguíneo Motivo de consulta

Antecedentes Personales: enfermedades que afecten el embarazo. Familiares: cardiopatías, cáncer, cromosomopatías, gemelar. Alérgicos / Farmacológicos Traumatológico: fractura de cadera Psiquiátrico: epilepsia, psicotrópicos, adicciones Quirúrgicos: cualquier operación Gineco - obstétrico

Antecedentes Ginecológicos Menarquia -Menacmia FUM: Pinard Naegele Wahl Citologías cervico vaginales Mamografías Inicio de relaciones sexuales Número de compañeros sexuales ETS - Flujo vaginal Anticoncepción / Infertilidad Terapia hormonal

Antecedentes obstétricos Gesta: Partos Abortos Cesáreas Embarazo ectópico Mortinatos Complicaciones Último Parto Periodo intergenésico Sangrado durante el embarazo Peso anterior del RN Vacunación

Motivos de consulta - Evolución Detalladamente debe preguntarse: Localización y característica Tiempo de inicio del síntoma Frecuencia e intensidad (escala de 1 al 10) Factores agravantes / factores atenuantes

Examen físico

Signos vitales - Mediciones Presión arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Oral Axilar Peso en kg Talla en cm Glasgow Saturación de oxígeno Reacción pupilar Tiempo de llenado capilar

Piel y faneras Descartar lo normal y anormal Observar si existe palidez generalizada Investigar enfermedades infecto-contagiosas

Cabeza y cuello Siempre examinar la tiroides sin importar antecedentes Adenopatías Alteraciones anatómicas

Tórax y Mamas No olvidar que la frecuencia respiratoria puede estar aumentada. Examinar rutinariamente las mamas: Nódulos Formación del pezón

Abdomen Examinar área hepática Dolor Megalia Puño Percusión Renal Regla de Mc Donald Estática Fetal

Genital Anatomía Infecciones Adecuado para parto vaginal

Especuloscopia

Especuloscopia (cont.) Presencia de sangre - flujo Características de la mucosa Lesiones Anomalías estructurales congénitas

Tacto vaginal - obstétrico Dilatación (cm) Borramiento Consistencia Posición Estado de las membranas Presentación y estación fetal Pelvis

Dilatación Borramiento

Extremidades Neurológico Telangiectasia Síndrome Varicoso Edema Lesiones: traumatismo o quemadura Reflejos Sensibilidad Reacción pupilar Visión borrosa - Fotopsia

CONDUCTA Hospitalizar Manejo ambulatorio Observación en urgencias Examenes Líquidos endovenosos Reposo -indicaciones Medicación Interconsulta

Diagnóstico de Embarazo

Diagnóstico clínico Signos Sugestivos Signos específicos Nauseas / vómitos Modificaciones del apetito Perturbación de los sentidos Somnolencia Cloasma Amenorrea Signo de Piskacek Signo de Noble-Budin Signo de Chadwick Altura uterina Movimiento fetal

Diagnóstico clínico (cont.)

Exámenes complementarios

Ecografía Obstétrica: Exámenes de laboratorio: Beta - HCG Hemograma Coagulograma Bioline, VDRL, ETS Glicemia Uroanálisis RCTG: Latido fetal Actividad uterina Ecografía Obstétrica: Edad gestacional - Peso ILA Placenta

Diagnóstico por laboratorio Beta – HCG Cualitativa Cuantitativa Sangre Orina

Beta HCG en orina Consiste en partículas de látex de color sensibilizadas con anticuerpos monoclonales dirigidos a la subunidad β de HCG. Si la orina contiene HCG reaccionara con el anti-β hCG en el látex y dará una línea de color. Sensibilidad: 20 a 100 mUI/ml de HCG en plasma.

Diagnóstico por imágenes Estructura Latido fetal Movimientos fetales Líquido amniótico Placenta Doppler

Ecografia transvaginal

Ecografia pélvica

Útero con DIU

Ecografía obstétrica La ecografía en el primer trimestre permite confirmar el embarazo y fijar la edad. A las cuatro semanas se observa en el interior del útero el saco gestacional

Ecografía obstétrica (cont.) A las seis semanas se comienza a ver la forma del embrión A las siete semanas se visualiza el latido cardíaco Se mide el embrión desde la porción cráneo - caudal

Control prenatal

Generalidades Adecuado 5 controles Reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal El primero en el 1er trimestre Duración de 30 a 40 minutos PRECOZ: hasta 13 semanas TARDIA: 14 y mas semanas PERIODICO: variará según el riesgo Adecuado 5 controles

Primera consulta Educar a la paciente Hemograma TORCH-S Bioline Grupo sanguíneo Citología Un embarazo sin complicaciones no depende de las grandes acciones al final, sino de TODAS la pequeñas acciones durante los controles semanales. DSP