Dr. Juan Carlos Pérez Sánchez OCTUBRE 2013 VIH-SIDA Dr. Juan Carlos Pérez Sánchez OCTUBRE 2013

EPIDEMIOLOGÍA 2011: 34.2 millones de personas viviendo con VIH. 2.5 millones de personas fueron infectadas en 2011. 330,000 neonatos e infantes fueron infectados en 2011. N Engl J Med 2013;368:2210-8

Mapa de la Prevalencia de la Infección por VIH N Engl J Med 2013;368:2210-8

PERSONAS CON MAYOR RIESGO TODOS tenemos riesgo, pero el riesgo incrementa: Hombres que tiene sexo con hombres. Mujeres trabajadoras del sexo. Usuarios de drogas intravenosas. Conductores de camiones. Pescadores (EEUU). Personal militar (EEUU). N Engl J Med 2013;368:2210-8

Centro Nacional de Epidemiología/MSPAS EN GUATEMALA Casos reportados de 1984 a 2012: 29,664 Masculinos: 11,557/ Femeninos: 18,082 Departamentos con mayor número de casos en 2012 (de un total de 2,460): Guatemala: 562 San Marcos: 368 Escuintla: 288 Centro Nacional de Epidemiología/MSPAS http://www.osarguatemala.org/userfiles/VIH%202012%20actualizado%20el%2028abril2013%20JG.pdf

Principios Medicina Interna Harrison 18ed TRANSMISIÓN SEXUAL (sin retrovirales): Heterosexual H-M: países ingreso alto 0.08%/ países ingreso bajo 0.30%. Heterosexual M-H: países ingreso alto 0.04%/ países ingreso bajo 0.38%. TRANSFUSIONES: 1 por cada 1.5 millones de unidades de productos sanguíneos (EEUU). RIESGO OCUPACIONAL: Percutáneo: 0.03%. Mucosas: 0.09%. TRANSMISIÓN VERTICAL (sin retrovirales): Países industrializados: 15 – 25%. Países en vías de desarrollo: 25 -35%. Principios Medicina Interna Harrison 18ed

MMWR 2005;54(No. RR-2)

The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012 TRANSMISIÓN Sin riesgo identificado: Contacto cutáneo (piel intacta). Exposición a: orina, saliva, sudor, lágrimas. The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012

RIESGO OCUPACIONAL

FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42 RIESGO OCUPACIONAL Riego relativo de seroconversión con Lesiones Percutaneas . FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42 1

FLUIDOS INFECCIOSOS Sangre Pericárdico Tejidos Fluidos amnióticos Semen Secreciones Vaginales LCR Sinovial Pleural Peritoneal

NEJM 1997;337:1485-90

¿QUÉ HACER? MEDIDAS DE BIODSEGURIDAD Lunes a Viernes: consultar a CFLAG de 7 a 13 hrs. Turnos: dirigirse a jefe de grupo de medicina y el primer día hábil después del accidente dirigirse a CFLAG a las 7 hrs. Deben consultar en las primeras 48 hrs.

EL VIRUS

Principios Medicina Interna Harrison 18ed RETROVIRUS Familia Retroviridae Infectan principalmente vertebrados. Utilizan una ADN polimeraza dependiente de ARN (transcriptasa inversa). Retrovirus: información en forma de ARN es transcrita a ADN en la célula huesped. Principios Medicina Interna Harrison 18ed

CLASIFICACIÓN RETROVIRUS Alpharetrovirus Betaretrovirus Gammaretrovirus Deltaretrovirus (HTLV-I, linfoma Cel T) Epsilonretrovirus Lentivirus (VIH 1 y 2, SIDA) Spumavirus Principios Medicina Interna Harrison 18ed

Principios Medicina Interna Harrison 18ed VIH Lentivirus Familia Retroviridae Tipos: 1 Y 2 Tipo 2: principalmente África Occidental Grupos A y G. Tipo 1: más común en el resto del mundo Grupos M(el más común, con subtipos A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K), N, O, P. En América Central y del Norte predomina Sub tipo B Principios Medicina Interna Harrison 18ed

GENES CON FUNCIÓN CLAVE gag: codifica proteínas que forman el core incluido el antígeno p24 (de importancia para el diagnóstico). pol: codifica las enzimas proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. (sitios donde actuan antirretrovirales: inhibidores de proteasa como Lopinavir/ritonavir, Inhibidores de de la transcriptasa inversa como Efavirenz, Inhibidores de la integración como Raltegravir respectivamente) env: codifica las glicoproteinas de la envoltura del virus(gp 120 y gp 41). (de importancia para el diagnóstico)

ESTRUCTURA VIRAL

CICLO DEL VIRUS

FUSIÓN Y ENTRADA

¿QUE ANTIRRETROVIRALES ACTUAN EN LA FUSIÓN Y ENTRADA DEL VIRUS? ENFUVIRTIDE: inhibe la fusión por medio de una unión competitiva a una región de gp 41 lo cual impide los cambios conformacionales de la misma que favorecen la fusión. MARAVIROC: bloquea la proteina gp 120, con lo cual impide su unión con CCR5, inhibiendo la entrada.

Sitios de acción ARV´S según ciclo de vida del virus Transcriptasa Inversa Integración Maduración Inhibidores de proteasa Raltegravir Nucleósidos Lopinavir/r Zidovudina Abacavir Darunavir/r Lamivudina Tenofovir Emtricitabina No nucleósidos Nevirapina Efavirenz Etravirina

FISIOPATOLOGÍA

INFECCIÓN AGUDA N Engl J Med 2011;364:1943-54

EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE Diversidad viral por mutación y recombinación. Selección de cepas mutantes que evaden CD8 citotoxicos. Alta tasa de replicación y mutaciones contribuyen a inhabilitar los anticuerpos contra cuasiespecies virales en un mismo individuo en cualquier momento. Linfocitos T CD4 son esenciales para la integridad de la respuesta inmune mediada por antígenos específicos. Formación de células infectadas latentes que no pueden ser eliminadas por linfocitso T citolíticos (reservorios, los cuales pueden vivir en: tejido linfoide, sangre periférica y SNC, particularmente en los monocitos/macrófagos).

Neuropatogenia en la Infección por VIH Steven P. Woods, Cynthia Hight, HNRC 31

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIÓN DE CASO CD4/CATEGORIA CLÍNICA ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO NO A, NO C CONDICIÓN DEFINITORIA DE SIDA > 500 A1 B1 C1 200 - 499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3

CATEGORÍA B Angiomatosis basilar Herpez zoster con más de un dermatoma o recurrente Cándida orofaringea Displasia cervical o carcinoma in situ PTI Fiebre o diarrea más de 1 mes evolución Listeriosis EIP Leucoplasia vellosa oral Neuropatía periférica

CATEGORÍA C Cándida broquios, traqueo o pulmón Neumonía por P Jirovecci Herpes simple: úlceras crónica, bronquitis neumonía esofagitis Neumonía bacteriana recurrente Cándida esofágica Cáncer cervical invasivo Histoplasmosis diseminada Leucoencefalopatía multifocal progresiva Coccidioidomicosis diseminada Isosporidiasis Sarcoma de Kaposi Septicemia por Salmonella (recurrente) Criptococosis extrapulmonar Lifoma de Burkit Criptosporidiosis Linfoma primario SNC Toxoplasmosis cerebral Retinitis por citomegalovirus MAC Síndrome de desgaste Encefalopatía por VIH Tuberculosis

Definiciones importantes Período de ventana: tiempo en que no se ha producido la seroconversión del paciente, no a formado aún anticuerpos detectables, generalmente 3 meses (aunque los anticuerpos pueden formarse tan tempranamente como en 2 a 8 semanas. Periodo de latencia clínica: es el tiempo entre la infección y el aparecimiento de la enfermedad clínica, este tiempo es muy variable y depende directamente de los niveles de carga viral. El promedio de tiempo es 10 años.

Síndrome retroviral agudo 3 a 6 semanas. Síntomas: Fiebre Dolor de cabeza Fatiga Malestar general Disminución del apetito Ganglios linfáticos inflamados Rigidez o dolor muscular Erupción generalizada, con frecuencia plana o ligeramente levantada (maculopapular) y roja Irritación de la garganta Úlceras orales y esofágicas Meningitis Encefalitis Neuropatía Miopatía

DIAGNÓSTICO

SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA EL VIRUS ELISA: Método estándar. Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas. El antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable como cambio de color o algún otro tipo. ELISA de 4ta generación combina detección de anticuerpos con detección de antígeno p24 del VIH

SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA EL VIRUS Pruebas rápidas: Tienen diferentes principios para detectar anticuerpos del virus. Determine: utiliza un método para detección de inmunocromatografía. Si los anticuerpos estan presentes se unen a un coloide de selenio (que contiene el antígeno correspondiente) y al ser positivo la reacción produce una coloración determinada.

Western Blot Prueba confirmatoria más común. Fundamento: el VIH tiene múltiples antígenos de diferentes pesos moleculares bien caracterizados, lo cual provoca anticuerpos específicos. Es decir detecta múltiples anticuerpos específicos. Más costosa. Positivo: presencia de bandas gp 120, gp 41, p31, p24, p17.

2 pruebas positvas de diferente principio (ELISA+PRUEBA RÁPIDA) DIAGNÓSTICO POSITIVO

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Disminuir la morbilidad y mortalidad. Prevención de la transmisión. Preservar la función inmune.

INDICACIONES INICIO CD4 mayor de 500 (BIII) CD4 menor de 500 (AI) Condiciones específicas: Embarazo (AI) Hepatitis B (AII) Hepatitis C (CIII), si mayor de 500 CD4 debe retrasarse hasta completar tratamiento para hepatitis C. Edad mayor a 60 años (BII) Nefropatía asociada a VIH (AII)

INDICACIONES DE INICIO ARV´S deben iniciarse tan pronto como sea posible en el contexto de infecciones oportunistas, de preferencia dentro de las primeras 2 semanas. (AI) En el contexto de meningitis por criptococo el tiempo estipulado no es claro, sin embargo el inicio temprano se asocia a mayor mortalidad, debe ser evaluado según criterio médico. (BIII) Para infección por TB debe iniciarse en un plazo de 2 semanas para pacientes con CD4 menor de 50 y entre 8 y 12 semanas para aquellos con un nivel de CD4 mayor. (AI). Para meningitis por TB en las primeras 2 a 8 semanas (BIII).

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL INICIO TEMPRANO?

Partners PrEP Study Team 4747 parejas serodiscordantes. Profilaxis con una dosis diaria de TDF o TDF – FTC. Conclusiones: Redujo el riesgo de transmisión desde un 67 hasta 75%. N Engl J Med 2012; 367:399-410

HPTN 052 Study Team Estudio evaluó 1763 parejas serodiscordantes. Conteo de CD4 entre 350 a 550. Conclusiones: Puede haber una reducción de la transmisión hasta en un 96%. Reducción hasta de 41% de eventos clínicos relacionados la infección por VIH. Efectos adversos por ARV´S. N Engl J Med. 2011; 365(6):493-505

COHERE PLoS Med. 2012;9(3):e1001194. 75,336 pacientes en tratamiento con ARV´S Y CV indetectable. Conclusiones: A mayor CD4, mayor reducción de mortalidad, infecciones oportunistas y riesgo de neoplasias. Aunque mayor reducción se da entre 200 hasta 500 CD4, si hubo reducción de la progresión de la enfermedad por arriba de 500 CD4.

ESQUEMAS

INICIO Dos tipos de esquema: Dos inihibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos + un no nucleósido (tenofovir/emtrictabina+efavirenz por ejemplo) Dos inhibidores de la transcriptasa inversa + un inhibidor de protesasa busterisado (abacavir/lamivudina + Lopinavir/ritonavir por ejemplo)

Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MUNDO Y EN GUATEMALA

ARV´S EN CFLAG Tenofovir Vigilar por fallo renal, es de elección en pacientes con coinfección con hepatitis B. Emtricitabina Efavirenz Problemas neuropsiquiatricos Abacabir Reacción hipersensibilidad HLA b 5701. Lamivudina Lopinavir/ritonavir Alt. Metabolismo azucar y lípidos Zidovudina Mielosupresión, anemia Nevirapina Reacción alérgicas cutaneas severas. Darunavir Etravirina

GRACIAS