PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA TOXINDROME PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA CLINICA Nancy Yaneth Angulo Castañeda Toxicóloga Clínica DR. DAVID BRAVO OREA 28/NOVIEMBRE/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO

TOXICO Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de producir alteraciones orgánicas o funcionales en un organismo.

TOXINDROME

TOXINDROME DEFINICIÓN: Término acuñado por Mofenson y Greensher. Se refiere a la descripción por grupos de los síntomas y signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el comportamiento de los signos vitales.

TOXINDROME Aspectos a evaluar: Signos vitales.

TOXINDROME Aspectos a evaluar: Estado mental Ojos

TOXINDROME Aspectos a evaluar: Sistema gastrointestinal. Piel.

TOXINDROME Aspectos a evaluar: Cardiotoxicidad.

TOXINDROME FC PA FR ToC + _ Pupila Piel Perist. Ejemplo SINDROME ADRENERGICO COLINERGICO ANTICOLINERG. SEROTONINERG OPIOIDE SEDANTE-OH MIOSIS PALIDA Y SUDOROSA COCAÍNA ANFETAMINAS + _ PALIDA, FRIA ORGANOFOS. CARBAMATOS MIDRIASIS SECA, ROJA Y CALIENTE ESCOPOLAMINA FTZ Y ATD RUBOR IMAOS, IRSS Y LITIO OPIOIDES BZD, ALCOHOL BARBITÚRICOS

TOXINDROME Ventajas: Proporciona Dx de trabajo. Implementación de medidas terapéuticas necesarias para preservar la vida del paciente. Disminuye el riesgo de tener complicaciones médico-legales.

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE: Compromiso multisistémico. Cuadro clínico de inicio súbito. Cuadro gastrointestinales graves. Inconsciencia sin causa aparente. Convulsiones de origen desconocido. No relación entre la historia clinica y el examen físico.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Sondas: Sonda de Fucher. Sonda nasogástrica modificada. Jeringa de lavado de oídos. Jarra de un litro.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Bolsas de 30 grms de bicarbonato. Bolsas de 9 grms de sal. Bolsas de 60 grms de carbón activado. Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en sal (Sal de Epsom®).

CANALIZAR VENAS AUNQUE NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS MEDIDAS GENERALES ABCD Interrogatorio. Examen físico. CANALIZAR VENAS AUNQUE NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

VIA AEREA A Triple maniobra

RESPIRACIÓN B

RESPIRACIÓN B Frecuencia respiratoria. Aspirar secreciones. Retirar cuerpos extraños. Colocar cánula de Guedel. Administrar oxígeno. Décubito lateral izquierdo. Trendelemburg. B

CIRCULACIÓN C

CIRCULACIÓN C Signos Vitales: Frecuencia cardiaca. Presión arterial. Catéter periférico. Tomar muestra de sangre. C

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR Control del estado mental: Trastornos de la conducta. Convulsiones. Coma. ¿Muerte encefálica? Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.

INDAGAR Tipo de tóxico Presentación Cantidad Vía Tiempo transcurrido Motivo Medidas instauradas Intentos previos Farmacodependencia Alergias.

CONSIGNAR Signos Vitales: Las tres P: Electrocardiograma Frecuencia cardiaca. Presión arterial. Frecuencia respiratoria. Temperatura. Las tres P: Pupila, peristaltismo y piel. Electrocardiograma

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

VÍAS DE ABSORCIÓN INHALACIÓN CUTÁNEA DIGESTIVA OCULAR

EN CASO DE EXPOSICIÓN CUTÁNEA

PRIMEROS AUXILIOS PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN

RETIRE LA ROPA CONTAMINADA

LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN AMIFAC LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN

IMPEDIR LA ABSORCIÓN Exposición dérmica: Lavado general con agua bicarbonatada: Enfatizar el lavado en: Cabello. Zona retroauricular. Región periumbilical. Región inguinal.

EN CASO DE INGESTIÓN

NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA ACEITE, LECHE O HUEVO

PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN DEDO.

NO PROVOCAR EL VÓMITO: INCONCIENTE. CONVULSIÓN. CÁUSTICOS. CONTRAINDICADO EN LA ETIQUETA.

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN Vía oral: Dilución Vaciamiento Gástrico Inducción del vómito. Lavado gástrico. Descontaminación Gástrica Carbón activado. Catárticos.

MANEJO GENERAL - VÓMITO Contraindicaciones del vómito: Sospecha de ingestión de hidrocarburos. Sustancias corrosivas (cáusticas). Pacientes en coma, depresión neurológica o con convulsiones. Bradicardia severa.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO En nuestro medio el mejor de los vómitos no supera el peor de los lavados. La inducción del vómito debe siempre complementarse con el lavado gástrico.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO Jarabe de Ipeca: No hay datos suficientes para avalar o descartar la inducción farmacológica del vómito. Existe riesgo de aspiración. En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y conscientes. Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.

LAVADO GÁSTRICO No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el pronóstico clínico*. La técnica inadecuada genera complicaciones: Hipoxia Bradicardia Neumotórax Broncoaspiración Perforación esofágica Perforación gastrointestinal Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

DESCONTAMINACION Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de Foucher o en su defecto: Embudo. Sonda nasogástrica modificada. Jeringa de 50 c.c. Jarra de 1 litro o más de capacidad. Bolsas con 9 grm de sal de cocina. Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.

MANEJO GENERAL SONDA DE FOUCHER

ASEGURAR SONDA

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO

LAVADO GÁSTRICO Recomendaciones: Explicar al paciente y a la familia el procedimiento. No dejar al paciente solo durante el lavado. Vigilar constantemente los signos vitales. No forzar la introducción del tubo. Mantener el decúbito lateral izquierdo y el Trendelemburg.

COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA

MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS 5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO Solución salina al 0.9%. Agua. Agua bicarbonatada al 3%. Fenobarbital, carbamatos y organofosforados. 5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

LAVADO GÁSTRICO PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GÁSTRICO DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA AGUA O SSN 10 CC/KG PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GÁSTRICO

SONDA NASOGASTRICA

EN CASO DE INHALACIÓN

EN CASO DE CONTACTO OCULAR

IMPEDIR LA ABSORCIÓN Exposición ocular:

NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO LABORATORIO Examen de laboratorio Residuo gástrico por aspiración antes de lavado. NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO “DETERMINAR TÓXICOS”

LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS Cocaína Marihuana Benzodiacepinas Organofosforados Imipramina Fenotiazinas Paraquat Alcohol Cianuro Salicilatos

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25% MANEJO GENERAL Carbón activado: Adsorbente. Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico. Gran superficie de absorción por la creación de microporos. 1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%

CARBÓN ACTIVADO El carbón no es reemplazable por: Carbón vegetal común. Pan quemado. Cápsulas de carbón activado con simeticona. Tabletas de carbón activado.

CARBÓN ACTIVADO 1 gr/Kg al 25% cada 6-8 horas por SNG Dosis repetidas de carbón activado: Talio. Xantinas. Salicilatos. Antidepresivos. Benzodiacepinas. Anticonvulsivantes. 1 gr/Kg al 25% cada 6-8 horas por SNG

CARBÓN ACTIVADO Contraindicaciones: Corrosivos. Hidrocarburos. Íleo paralítico. Paciente en coma sin intubación.

CARBÓN ACTIVADO NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN: Hierro. Litio. Acido bórico. Metales pesados. Corrosivos. Hidrocarburos. Alcoholes. Iones inorgánicos.

CATARTICOS Oleosos nunca. Manitol 5 cc/Kg de peso. Sulfato de magnesio (sal de Epsom®): 30 grms en adultos. 250 mgs/kg en niños Leche de Magnesia 3 cc/Kg

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE CATARTICOS NUNCA SUMINISTRAR CATÁRTICOS OLEOSOS NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®): No deshidrata ni se absorbe. Genera catarsis de alto débito. No produce alteraciones hidroelectrolíticas. Útil en casos de intoxicaciones por: Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos. Sustancias poco absorbidas por el carbón activado. 25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO

CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER ELIMINADA POR LA ORINA Ser excretado en la orina como un metabolito o un compuesto activo. Tener un bajo volumen de distribución. Tener bajo grado de unión a proteínas plasmáticas. Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.

DIURESIS FORZADA ALCALINA DIURESIS FORZADA NEUTRA ELIMINACION RENAL DIURESIS FORZADA ALCALINA DIURESIS FORZADA NEUTRA

DIURESIS FORZADA NEUTRA En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado al 5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M. En las siguientes 4 h se administra sucesivamente: 500 ml de bicarbonato 1/6 M. 500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK. 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK. 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK. Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1 M.

DIURESIS ALCALINA Requisitos: Adecuada hidratación. pH y gases arteriales. Monitorizar el pH urinario.

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA DIURESIS ALCALINA 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD 5% hasta 500 cc. Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas. Mantener el pH urinario entre 7 y 8. INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

ELECTROCARDIOGRAMA QTc QTmedido = RR Fórmula de Framingham QTLC =QT +0,154 (1-RR) 5018 individuos Hombres: 0,376 segundos Mujeres: 0,388 segundo QTc = QTmedido 2 RR

ELECTROCARDIOGRAMA QT prolongado QT normal

ACTITUD CON EL PACIENTE Creerle al paciente: Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente : Talio (Mata Siete). Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil). Anticoagulantes. Acetaminofén. Fase II de la intoxicación por hierro. Paraquat Anticoagulantes Medicamentos Retard Metanol Hipoglicemiantes Ergotamina

ACTITUD CON EL PACIENTE No criticar al paciente. Explicar el procedimiento. Vigilar los signos vitales. No forzar la introducción del tubo. Vigilar es estado de conciencia.

EVOLUCIÓN Posición. EKG inicial y de seguimiento. Monitorización y signos vitales. Estado de conciencia. Adecuado registro de enfermería.

EVOLUCION Balance hídrico y equilibrio ácido básico: Sonda vesical. Control líquidos administrados y eliminados. Muestras de laboratorio. Gases arteriales.

PRINCIPALES TOXINDROMES SINDROME COLINERGICO SINDROME ANTICOLINERGICO SINDROME OPIACEO SINDROME TRICICLICO SINDROME SALICILICO SINDROME SEROTONINERGICO SINDROME SIMPATICOMIMETICO

SINDROME COLINERGICO MECANISMO DE ACCIÓN

La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica. La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.

ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola. Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina. Acumulación excesiva de Acetilcolina circulante Organofosforado Acetilcolinesterasa

SÍNDROME COLINÉRGICO: Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y eritrocitos) Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)

TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA: Síndrome muscarínico Síndrome nicotínico Síndrome del SNC

EFECTOS MUSCARÍNICOS Miosis Visión borrosa Hipéremia conjuntival Dificultad de acomodación Hiperemia Rinorrea Broncorrea Cianosis Disnea Dolor torácico Tos

EFECTOS MUSCARÍNICOS Sialorrea Vómito Diaforesis Bradicardia Bloqueo cardíaco Hipotensión arterial Diarrea Cólicos abdominales Tenesmo Incontinencia de esfínter

EFECTOS NICOTÍNICOS SINAPSIS GANGLIONARES Cefalea Hipertensión transitoria Mareo Palidez Taquicardia SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO(PLACA MOTORA) Calambres Debilidad generalizada Fasciculaciones Mialgias Parálisis flácida

EFECTOS EN SNC Ansiedad Cefalea Confusión Babinski Irritabilidad Hiperreflexia Ataxia Somnolencia Depresión de los centros respiratorio y circulatorio Convulsiones Coma

SINDROME COLINÉRGICO Recomendaciones en organofosforados: Evitar fármacos que prolonguen el QTc: Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina. www.torsades.org Evitar la administración de ranitidina y esteroides por ser inhibidores de colinesterasas.

SINDROME COLINÉRGICO En Organofosforados remitir si el paciente: Requiere más de 20 ampollas de atropina. Presenta convulsiones. Requiere reanimación. Tiene un QTc  500 mseg. Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I. Evidencia compromiso de algún par craneano. Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.

SINDROME ANTICOLINERGICO antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna, fenotiazinas, escopolamina Hipertermia (caliente como una liebre) Exantema cutáneo (rojo como una remolacha) Piel seca (seco como un hueso) Midriasis (ciego como un murciélago)* Delirio y alucinaciones (loco de atar)* Taquicardia Urgencia mlccional Retención urinaria

SINDROME SIMPATICOMIMETICO cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna, cafeína Midriasis* Taquicardia* Hipertensión* Hipertermia* Convulsiones Acidosis metabólica Temblor Hiperreflexia

SINDROME OPIOIDE Miosis (pupilas puntlformes)* Bradicardia Hipotensión heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona, hldrocodona Miosis (pupilas puntlformes)* Bradicardia Hipotensión HIpoventllación* Coma

SINDROME SEROTONINERGICO (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, cltalopram; otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona, busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato; analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol, pentazoolna; antieméticos, como ondansetrón, granisetrón, metoclopramida; dextrometorfano; MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícum perforatum [hierba de San Juan], ginseng, litio)

SINDROME SEROTONINERGICO Temblor e hiperreflexia* Clonus espontáneo o induclble* Clonus ocular Mioclonías* Agitación Diaforesis Rigidez muscular (más intensa en extremidades inferiores) Temperatura > 38 °C

SINDROME TRICICLICO Midriasis* Coma (Iniclalmente agitación) antldepreslvos tricíclicos Midriasis* Coma (Iniclalmente agitación) Arritmias cardíacas (taquicardia slnusal, la más frecuente)* Convulsiones Hipotensión arterial Prolongación del complejo QRS*

SINDROME SALICILICO Agitación o letargia Sudoraclón* Tinitus* salicilatos Agitación o letargia Sudoraclón* Tinitus* Alcalosls respiratoria (precoz)* Acidosis metabólica (tardía)*

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Realizar lavado gástrico con sonda común. Reemplazar el lavado por la inducción del vómito. Realizar el lavado después de 2 horas. Suministrar catártico sin haber dado el carbón. Administrar diuréticos para “desintoxicar”.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Omitir el electrocardiograma. No medir el QTc. Asumir que sólo el sintomático está intoxicado. Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración. No remitir al psiquiatra.

GRACIAS