EVALUACIÓN ECONÓMICA EN INFECCIÓN POR VIH Análisis coste-eficacia de tenofovir vs. zidovudina en terapia combinada con efavirenz y lamivudina para el tratamiento de VIH en pacientes no pretratados. Luis Carlos Fernández Lisón F.E.A. Farmacia Hospitalaria Hospital Don Benito-Villanueva Badajoz 4º Curso Evaluación y selección de medicamentos. Palma de Mallorca, 28-31 de marzo de 2006

Justificación Aproximadamente 5 millones de nuevos infectados por VIH en 2005. Recursos sanitarios destinados en aumento. Aparición de nuevos antirretrovirales (evolución de la farmacología antirretroviral) La competencia entre laboratorios farmacéuticos Herramienta útil en toma de decisiones

OBJETIVO Evaluar los regímenes en pacientes no pretratados de tenofovir + lamivudina + efavirenz vs. zidovudina + lamivudina + efavirenz mediante un estudio coste-eficacia.

MATERIAL Y METODOS Ensayos clínicos 006 (48 semanas) ZDV+3TC+EFV TNF+3TC+EFV N=154 pacientes naive, Duración: 48 semanas 88% varones, edad: 36.5(28-50) CD4: cel/mm3= 350 (35-1234) CV log copias/ml= 4.17 (3.19-5.91) N=299 pacientes naive, 74% varones, edad: 36 (18-64) CD4: cel/mm3= 273 (3-956) CV log copias/ml= 4.78 (3.49-6.51) Variable principal Disminución de la carga viral <400 copias/ml: 70% (p<0.05) Variable secundaria Disminución de la carga viral <50copias/ml: 64% (p<0.05) Disminución de la carga viral <400 copias/ml: 87% (p<0.05) Disminución de la carga viral <50copias/ml: 82% (p<0.05)

MATERIAL Y METODOS II

Relación de costes asistenciales en € MATERIAL Y METODOS III Relación de costes asistenciales en € Actividad Coste (€) Primera consulta medicina interna infecciosos 149,00 Consultas sucesivas medicina interna infecciosos 89,40 Hemograma 3,20 Glucosa 0,40 Urea 0,60 Creatinina 0,25 Potasio 0,79 Sodio 0,79 Fosfatasa alcalina 0,40 Transaminasa GOT AST 0,24 Transaminasa GPT ALT 0,24 Bilirrubina total 0,30 Amilasa 0,99 Colesterol total 0,60 Triglicéridos 0,45 Recuento de linfocitos CD4 6,50 Carga viral plasmática 45,00 Para valorar la medida sobre los resultados de la salud se consideró la carga viral y los CD4. Se consideraron costes asistenciales (visita médica y analítica) y del tratamiento (PVL). Análisis de sensibilidad univariante.

MATERIAL Y METODOS IV

MATERIAL Y METODOS V En segundo lugar se valoran costes asociados a la cronicidad del SIDA. a) Costes relacionados con el desarrollo de enfermedades oportunistas Rietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25. b) Costes asociados a la cronicidad del SIDA Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997;126(12):946-54. Mompó C. et al. La utilización de recursos sanitarios en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: creación de una base de datos y obtención de resultados de costes. Gac Sanit. 2000 Ene-Feb;14(1):39-47.

MATERIAL Y METODOS VI Enfermedades oportunistas Rietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25.

Coste por 1 paciente más con carga viral <400 copias/ml RESULTADOS (12 meses) 12 MESES El régimen con tenofovir tendría un coste: - en caso de ser efectivo de 10.116,61 euros - si existe fallo terapéutico el coste sería de 12.140,40 euros. El régimen que incluye zidovudina tendría un coste: - en caso de ser efectivo de 7.470,36 euros - si existe fallo terapéutico el coste sería de 8.964,90 euros COSTE POR NNT Coste-eficacia Régimen TNF+3TC+EFV Coste esperado Regimen ZDV+3TC+EFV NNT Coste por 1 paciente más con carga viral <400 copias/ml Paciente con carga viral <400 copias/ml 10.379,70 euros 7.918,72 euros 6 (IC 95%: 4-10) 14.765,86 euros (IC 95%: 10.585-26.462,50)

¿Queremos o podemos asumir la diferencia? RESULTADOS II (12 meses) Razón coste-efectividad (RCE): Tenofovir: 11.930,69 eur AZT: 11.312,45 eur ¿Queremos o podemos asumir la diferencia?

Análisis de sensibilidad variando la efectividad del régimen TNF+3TC+EFV Para que el régimen que incluye tenofovir sea igual de económico que el que incluye zidovudina necesita presentar una efectividad del 92%, un 5% mayor que la eficacia clínica del estudio 903.

RESULTADOS (Ampliación del horizonte) a) Costes relacionados con el desarrollo de enfermedades oportunistas: a favor de zidovudina. b) Costes asociados a la cronicidad del SIDA: A los 3 años, 2.27% de TDF y 3.13% de AZT progresaría a SIDA. Coste estimado anual por paciente de 8.765,83 euros para el régimen de tenofovir frente a 8.894,36 euros del régimen de zidovudina.

El sesgo es común para ambas opciones de comparación LIMITACIONES Eficacia inicial basada en ensayos clínicos Infravaloración de costes a largo plazo por el estudio de Mompó No considera la seguridad de los medicamentos El sesgo es común para ambas opciones de comparación

Aplicación al hospital Adecuación del estudio a pacientes pretratados: TNF + 3TC + EFV: 16 pacientes ZDV + 3TC + EFV: 37 pacientes Efectividad demostrada tenofovir: 38.16% pacientes negativizaron la carga viral a indetectable (<50 copias/ml) al año de empezar con tenofovir. COSTE ESPERADO: 0.38 X 10.116,61 + 0.62 X 12.140,40= 11.371,35 euros por paciente al año. Efectividad demostrada zidovudina: 30.02% pacientes negativizaron la carga viral a indetectable (<50 copias/ml) al año de empezar con tenofovir. COSTE ESPERADO: 0.30 X 7.470,36 + 0.70 X 8.964,90= 8.556,63 euros por paciente al año.

CONCLUSIÓN Los estudios coste-efectividad son una herramienta muy útil de decisión clínica. El régimen que incluye zidovudina es menos costoso tras 12 meses de seguimiento, que el que incluye tenofovir. Si ampliamos el horizonte del estudio a 36 meses los dos regímenes resultan similares económicamente. TNF supone una buena alternativa coste-eficaz a la zidovudina en el TARGA a largo plazo (36 meses)

FUTURO FARMACOLÓGICO Fase de desarrollo ITIAN ITINN IP I Entrada I Integrasa I Maduración Fase I D-FDOC KP-1212 695634 BMS-378806 AMD3100 JTK-303 L-870810 Fase I/II o Fase IB Medivir Racivir Avexa TMC-278 640385 873140 SPO1A BMS-043 PA-457 Fase II Elvucitabina Amdoxovir Alovudina TMC125 PRO-542 AMD-070 Vicriviroc TNX-355 Fase III Reverset Capravirina Tripanavir UK-427 De la monoterapia al TARGA; de la efectividad a cualquier precio al tratamiento coste-efectivo.

“Más fármacos no quiere decir necesariamente mejor tratamiento” FUTURO FARMACOLÓGICO “Más fármacos no quiere decir necesariamente mejor tratamiento” Mark Nelson, director unidad vih, hospital de Chlesea, Londres

¿EFICIENCIA?

BARRERAS DE LA EE Los estudios de EE son complicados y su lectura difícil de comprender. Los ahorros que señalan los estudios económicos son teóricos y no reales. Los estudios de EE necesitan demasiadas hipótesis de trabajo Falta de estandarización El patrocinio de los estudios puede influir en los resultados. Actualmente la EE se emplea para justificar el precio, no para discutir la eficiencia. Falta de recursos para llevar a cabo la EE

EN INFECCIÓN POR VIH Estudios complejos. (efectividad multifactorial) Falta de estudios comparativos directos. Elaborar y validar bases de datos de cohortes de pacientes infectados por VIH. (complejo y costoso) Es importante considerar costes sanitarios futuros.

La EE no es un método de decisión, sino de información FUTURO Crece la necesidad de tomar en consideración el criterio de eficiencia en infección de VIH. Editar una estandarización de la metodología. Los estudios deberían ser auditados. Expertos en EE deben formar parte de los grupos que elaboran las guías de práctica clínica. Aumentar la publicación de estudios de EE en infección por VIH. La EE no es un método de decisión, sino de información

Bibliografía básica 1- Staszewski S, Gallant J, Pozniak A, Suleiman JM, DeJesus E, Koenig E, Coleman S, Lu B, Cheng AK, Coakley DF; The 903 Study Team. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) versus stavudine (d4T) when used in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFV) in HIV-1 infected patients naive to antiretroviral therapy (ART): 48-week interim results. Int Conf AIDS. 2002 Jul 7- 12;14:abstract no. LbOr17. http://www.gilead.com/wt/sec/pr_1025909645. 2- Staszewski S, Morales Ramirez J, Tashima K, Rachlis A, Skiest D, Stanford J, Stryker R, Johnson P, Labriola D, Farina D, Manion D, Ruiz N. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. N Engl J Med. 1999;341(25):1865-73. 3- Calculadora de NNTs disponible en: http:// www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html. 4- Mompó C. et al. La utilización de recursos sanitarios en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: creación de una base de datos y obtención de resultados de costes. Gac Sanit. 2000 Ene-Feb;14(1):39-47. 5- Rietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25. 6- Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997;126(12):946-54.