ACTUACIÓN ANESTÉSICA EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA José Miguel Alonso Íñigo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 2 de marzo del 2004

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales Mecanismos del dolor Proceso dinámico Primera fase: componente visceral, metámeras implicadas T10, T11, T12 y L1 Segunda fase: características somáticas, metámeras implicadas S2, S3 y S4

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (2) Sistema respiratorio En las parturientas sin analgesia la ventilación minuto aumenta del un 75% a un 150%, durante la primera fase del parto, y de un 150% a un 300% durante la segunda Hipocapnia alcalosis respiratoria hipoxemia fetal Vasoconstricción utero-placentaria, aumento de la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno Hipoventilación compensatoria entre las contracciones uterinas puede favorecer el desarrollo de hipoxemia en el feto

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (3) Sistema respiratorio La administración de analgesia epidural ha demostrado ser eficaz para reducir la hiperventilación materna durante las primeras fases del parto La analgesia epidural, además es capaz de disminuir de forma importante consumo de oxígeno materno (Sangoul F et al. Am J Obstet Gynecol 1975;121:1080-3)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (4) Sistema Cardiovascular Aumento del gasto cardiaco materno de forma progresiva La analgesia epidural es capaz de atenuar las modificaciones bruscas del gasto cardiaco disminuyendo el estrés miocárdico Ausencia de autorregulación

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (5) Respuesta adrenérgica Aumento de las catecolaminas  disminución de la actividad uterina  parto prolongado trazados electrocardiográficos fetales anormales Tras la administración de analgesia epidural las concentraciones maternas de catecolaminas disminuyen ostensiblemente (55% y 25% de disminución de adrenalina y noradrenalina respectivamente) (Shnider SM et al. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (6) Respuesta adrenérgica Altas concentraciones de catecolaminas en plasma pueden ser perjudiciales tanto para la madre como para el feto Catecolaminas fetalessíntesis y secreción de surfactante, reabsorción del líquido pulmonar, termogénesis,metabolismo de la glucosa, estimulación cardiovascular y homeostasis del agua Los recién nacidos de madres con analgesia epidural presentan unas concentraciones de catecolaminas similares a los nacidos de madres sin analgesia (Jouppila R, et al. Br J Anaesth 1984; 56:251-255)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (7) Actividad uterina y progresión del parto La analgesia epidural representa una terapia efectiva en los casos de partos disfuncionales, y que puede influir en la disminución de la tasa de cesáreas Marcada disminución de las concentraciones maternas de catecolaminas y de otros mediadores implicadosincremento en la actividad uterina y la aceleración en la dilatación cervical (Moir DD, et al. Br Med J 1967; 3:396-400) (Maltau JM, et al. Acta Anaesth Scand 1975; 19:349-54)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (8) Actividad uterina y progresión del parto Meta-análisis con 2703 partos en nulíparas comparando epidural/intradural vs meperidina: Prolongación de la primera fase y de la segunda fase del parto Aumento en la necesidad de oxitócicos Aumento en el número de instrumentaciones No diferencias en el porcentaje de cesáreas (Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (9) Actividad uterina y progresión del parto No existe un relación causa efecto entre la prolongación del parto y la analgesia epidural Efectos de la hidratación sobre la contractilidad uterina: administración generosa de fluidos podría inhibir la liberación de ADH en indirectamente inhibir la oxitocina (Cheek TG,et al. Anesthesiology 1989; 71:A884) (Zamora JE, et al. Anesth Analg 1995; 80:S578)

El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (10) Efectos neonatales de la A. epidural Los valores menores de 7 en la escala de Apgar fueron significativamente más numerosos cuando se empleó analgesia IV con meperidina si se compara con la analgesia epidural (Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.) No se han observado diferencias en los indicadores de viabilidad neonatal en relación al tipo de anestésico local empleado (ropivacaína o bupivacaína) (Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-9)

Analgesia epidural Constituye el método más efectivo para el tratamiento del dolor del parto Efectos beneficiosos de la analgesia epidural durante el parto: Disminución de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas maternas Mejoría de la perfusión uteroplacentaria y de la actividad uterina Ruptura del círculo “hiperventilación-hipoventilación” secundario al dolor

Analgesia epidural (2) ¿Cuándo iniciar la analgesia epidural? ¿Antes de los 3 cm de dilatación cervical? ¿Después de los 8 cm de dilatación cervical? El dolor del parto se inicia a consecuencia de las contracciones uterinas independientemente del grado de dilatación cervical Adaptar nuestra técnica a cada situación específica

Analgesia epidural (3) Características del AL ideal Inicio de acción rápido Escaso bloqueo motor Poca toxicidad No efectos sobre la actividad uterina Elección del anestésico local Bupivacaína Ropivacaína Lidocaína Mepivacaína?? Levobupivacaína

Analgesia epidural (4) ¿Bupivacaína o Ropivacaína? Toxicidad: La dosis de ropivacaína necesaria para producir síntomas neurológicos fue aproximadamente un 25% mayor que la de bupivacaína en voluntarios sanos sometidos a una perfusión continua intravenosa de los fármacos (Scott DB, et al. Anesth Analg 1989; 69:563-569) La dosis necesaria para producir una parada cardiocirculatoria en las ovejas embarazadas fue un 40-50% mayor para la ropivacaína en comparación con la bupivacaína, siendo las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos similares (Santos AC, et al. Anesthesiolgy 1995; 82:734-740)

Analgesia epidural (5) ¿Bupivacaína o Ropivacaína? Toxicidad: todos los estudios de toxicidad se han realizado con dosis iguales de ambos fármacos La ropivacaína es un 20-30% menos potente que la bupivacaína No son equipotentes en clínica: dosis mínima eficaz de ropivacaína es el doble que la de bupivacaína (0,111% vs 0,063% respectivamente) (Poley LS, et al. Anesthesiology 1999; 90:944-950)

Analgesia epidural (6) ¿Bupivacaína o Ropivacaína? Uso Clínico. Meta-análisis áño 1998 comparaba bupivacaína vs ropivacaína en analgesia del parto (muestra 403): La incidencia de parto vaginal instrumentado fue menor con la ropivacaína (27% frente a un 40% de la bupivacaína) Existió una mayor proporción de neonatos con mayores puntuaciones en las escalas de adaptación neurológica en el grupo de madres que recibió ropivacaína (Writer WD, et al. Br J Anaesth 1998; 81:713-17)

Analgesia epidural e intradural (7) ¿Bupivacaína o Ropivacaína? Uso Clínico. Meta-análisis áño 2003 con 23 estudios aleatorizados y controlados con un total de 2074 pacientes comparaba bupivacaína vs ropivacaína: No encontraron diferencias en cuanto a la duración del parto, la instrumentación y el número de cesáreas entre ambos grupos El grupo que recibió ropivacaína presentó menor bloqueo motor  heterogenicidad estadística resultado no conluyente (Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-9)

Analgesia epidural (8) Levobupivacaína Levoisómero de la bupivacaína Mismas dosis que la bupivacaína Menor toxicidad cardio-circulatoria Dosis mínima eficaz 0,077% (95% IC, 0.058-0.096%) (19% más potente que ropivacaína) (Benhamou D, et al. Anesthesiology. 2003; 99:1383-6)

Analgesia epidural (9) Levobupivacaína Estudio comparaba levobupivacaína 0,0625%, bupivacaína 0,0625% y ropivacaína 0,1% (con sufentanilo 10 mcg) en bolus en la primera fase parto: No diferencias en cuanto a calidad analgésica No diferencias en el grado de bloqueo motor Mayor duración analgésica en el grupo de ropivacaína y levobupivacaína (Camorcia M, Capogna G. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20:636-9)

Analgesia epidural (10) Levobupivacaína Estudio compara levobupivacaína 0,1%+fentanilo 2 mcg/ml vs ropivacaína 0,1%+fentanilo 2 mcg/ml en modo PCA en nulíparas y primera fase parto: No hubo diferencias en incio de acción No diferencias en calidad analgésica No diferencias en grado de bloqueo motor No diferencias en el consumo de AL No diferencias en cuanto a los efectos neonatales (Purdie NL, McGrady EM. Anaesthesia. 2004; 59:133-7)

Analgesia epidural (11) Tabla 9. Anestésicos locales en analgesia Obstétrica Fármaco Concentración analgésica Concentración anestésica Dosis tóxica Comentarios Bupivacaína 0,0625-0,25% 0,5% 2,5-3 mg/kg Toxicidad cardiológica Lidocaína 0,75%-1,5% 2% 7 mg/kg Peor calidad analgésica Ropivacaína 0,1-0,2% 0,5-0,75% - Similar a bupivacaína sin efectos cardiotóxicos

Analgesia epidural (12) ¿Analgesia en PC o PCEA? Analgesia en PC Mantenimiento de un nivel estable de analgesia Mayor estabilidad hemodinámica materno/fetal Menor necesidad de dosis suplementarias de anestésicos locales Analgesia mediante PCEA Pacientes que son capaces de cooperar y entender la PCA Menor consumo de AL

Analgesia epidural (13) ¿Analgesia en PC o PCEA? Meta-analisis año 2002 revisó 9 estudios aleatorizados (641 pacientes), en los que se comparaba la PC con la PCEA: Menor necesidad de intervención por parte del anestesiólogo en el grupo de la PCEA Mayor dosis de fármacos en el grupo PC Menor bloqueo motor en el grupo PCEA ¿? (falta de homogenidad estadística entre los diferentes estudios) (Van der Vyver M, et al. Br J Anaesth 2002; 89:459-65)

Analgesia epidural (14) ¿Analgesia en PC o PCEA? Probablemte una combinación de PC con posibilidad de bolos suplementarios controlados por la propia paciente Múltiples pautas ensayadas en la literatura

Analgesia epidural (15) ¿Cuándo una técnica combinada o intradural? Aplicada en las fases iniciales permite la deambulación con la consiguiente mayor satisfacción materna La dosis inicial intradural suele ser de opiáceo, con lo que se cubre la primera fase del parto Permite un inicio más rápido de la analgesia y mayor grado de satisfacción de la paciente Utilidad en parto avanzado: combinación de AL con opiáceos

Analgesia epidural (16) ¿Cuándo una técnica combinada o intradural? No existen diferencias cuando se compara con la epidural simple en cuanto a calidad analgésica, duración del parto e instrumentación, y porcentaje de cesáreas (Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)

Analgesia epidural (17) Empleo de opiáceos Con la combinación de estos fármacos con AL se pretende aprovechar las cualidades analgésicas de cada uno e ellos en las diferentes fases del parto La combinación de ambos disminuye los efectos adversos, el inicio de acción y prolonga la duración de la analgesia Los opiáceos son más efectivos para el tratamiento del dolor visceral, y los anestésicos locales para e alivio del dolor somático

Analgesia epidural (18) Empleo de opiáceos Intradurales Rapidez del procedimiento Inicio rápido de la analgesia Ausencia de bloqueo motor Ausencia o mínimo bloqueo simpático Inconveniente: duración del efecto limitada

Analgesia epidural (19) Empleo de opiáceos Intradurales Tabla 18. Opiáceos intradurales Fármaco Dosis Morfina 0,05-0,3mg Fentanilo 10-25µg Sufentanilo 5-10µg Meperidina 10mg

Analgesia parenteral Remifentanilo En un estudio se observó que tras infusión intravenosa de remifentanilo durante la anestesia epidural para cesáreas, existía paso transplacentario del mismo con una rápida metabolización en el feto (Kan RE, et al. Anesthesiology 1998; 88:1467-74 ) Un estudio sobre 20 pacientes a las que se administró remifentanilo mediante PCA en bolos de 0,2-0,8 µg/kg (bloqueo 10 minutos) demostró unos resultados analgésicos satisfactorios con mínimos efectos neonatales (Volmanen P, et al. Anesth Analg 2002; 94:913-7)

Conclusiones La analgesia epidural es superior a las técnicas tradicionales IV No incrementa el porcentaje de cesáreas Presenta beneficios materno-fetales Mejora la satisfacción materna durante el parto En algunos casos acelera el parto La técnica con menos efectos neonatales

Lecturas recomendadas Chesnut DH Ed: “OBSTETRIC ANESTHESIA. Principles and Parctice”. Mosby 1999. Segunda edición. Bonica JJ, McDonald JS Eds: “Principles an Practice of OBSTETRIC ANALGESIA AND ANESTHESIA”. William&Wilkins 1995. Segunda edición Datta S. “The obstetric anesthesia handbook”. Mosby.