DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA Dr. Andrea Gulino (MI)

Definición y epidemiología. También conocida como “abruptio Placentae”, se define como la separación prematura (después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto) de una placenta desde su zona de inserción normal. Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales. afecta al 1% de los partos (con una incidencia que varía entre los diferentes autores entre 1 en 75 hasta 1 en 225 partos).

Etiología y factores de Riesgo. Hipertensión Arterial Edad Materna y Paridad Asociación Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo

Fisiopatología. Se inicia con una hemorragia al interior de la decidua basal, la que se comienza a disecar, dejando una fina capa adherida al miometrio. Este hematoma al expandirse, produce separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente.

Fisiopatología. Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento. En caso que el hematoma diseque hasta alcanzar el borde placentario, puede haber exteriorización del sangrado. A la inversa, si el hematoma no logra disecar los márgenes, se abre camino hacia la cavidad amniótica o el polo cefálico fetal comprime el segmento, puede presentarse como “hemorragia oculta”.

Sintomatologia En Preeclampsia el proceso es brusco, puede o no haber hemorragia externa la cual es poco abundante de color negruzco, se acompaña de coágulos provenientes del hematoma, es de carácter intermitente.

Cuando no hay hemorragia externa el cuadro se acompaña de dolor agudo, creciente con localización en el sitio del desprendimiento. El útero crece por acumulación de sangre en su interior. Aumento de la consistencia y tensión de la pared uterina (U leñoso)

Hipertonía causa dificultad en la palpación de partes fetales. Si el desprendimiento es mas de la mitad que la superficie placentaria el feto muere. El tacto vaginal revela que las membranas están tensas, abombadas indica AU.

Diagnóstico. Anamnesis y Examen físico: Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal. 78% de los casos. Es sangre oscura, de inicio súbito. La cuantía no tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro. Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas. Registro: hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% Sufrimiento fetal hasta en un 60%. Altura uterina: Aumentada. Examen Pélvico: Una vez descartada la placenta previa, se puede realizar una visión con espéculo para buscar desgarros vaginales o cervicales y evaluar el sangrado vaginal.

Diagnóstico. Ecografía Es poco sensible, pero pudiese mostrar una imagen hipoecogénica entre la pared del útero y placenta en caso de desprendimientos grandes. Es útil para descartar una placenta previa.

Diagnóstico. SEGUN LA CLASIFICACION DE SHER: Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Grado II: Metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. SFA sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: Con CID Sin CID Los casos de muerte materna se ven en este grupo. , la cual correlaciona el incremento de morbilidad materna + mortalidad fetal con el incremento en el grado del Desprendimiento

EVOLUCION Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático el embarazo puede continuar su curso. Si abarca una zona mayor se inicia el parto con el feto muerto (parto en avalancha) Si el tratamiento es inadecuado -hemorragia y shock con muerte materna.

Manejo. Con feto vivo: 80% de los casos y representa a las formas leve y moderada de DPPNI. Pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado: Mayor a 36 semanas: interrupción del embarazo. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas, con maduración pulmonar: interrupción del embarazo. Inmadurez pulmonar: considerar manejo expectante (tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal). Pacientes con útero hipertónico: El desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el parto sea inminente).

Manejo. Con un óbito fetal: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro. El desprendimiento placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.