Vacunas: Racionalidad para su uso en estrategias de prevención Dr. Raúl O. Ruvinsky

VACUNAS EN LA INFANCIA: INMUNÓGENOS BACTERIANOS Toxoides: toxina bacteriana modificada: difteria - tétanos Bacterias atenuadas: BCG - Pertussis - F. tifoidea - Cólera Polisacáridos capsulares: Meningococo A+C-W135-Y Neumococo Polisacáridos conjugadas a proteínas (carriers): H.influenzae b - Neumococos - Meningococo C Proteínas de membrana externa: Menigococo B Raúl O. Ruvinsky

Vacunas en la infancia: inmunógenos VIRALES Virus atenuados: Sarampion-Rubeola-Parotiditis-Poliomielitis oral Varicela - Fiebre amarilla - Influenza nasal Virus inactivados: poliomielitis inyectable (Salk) - influenza - HA Rabia Recombinantes (ingeniería genética): HB Raúl O. Ruvinsky

Vacunas en la infancia: Vías de administración Raúl O. Ruvinsky TIPO DE VACUNAVÍA Adsorbidas en sales de aluminio (adyuvante):IM fluidas (sin adyuvante):IM o SC BCG:ID Polio Sabin:oral

Vacunas en la infancia: Fundamentos de su uso racional Lograr coberturas superiores al 80 % Para Sarampión: coberturas > 95 % Conservar la cadena de frío deshechar frascos abiertos en el día respetar la vía indicada por el fabricante introducir nuevas vacunas considerando relación costo / beneficio a través de datos de: Inmunogenicidad / Eficacia / costos “no perder oportunidades para inmunizar” Raúl O. Ruvinsky

Vacunas del PAINo incluidas en el PAI BCGHepatitis A Polio oralVaricela Cuádruple:Influenza D-T-P-HibNeumocóccica 23-V Triple viral:Meningocóccica A+C S-R-PMeningocóccica B Hepatitis BNeumocóccica 7-V (conjug.) Doble (D-T)Meningocócc. C conjugada AntitetánicaVacunas conbinadas (5º-6º) Fiebre amarilla - Tifoidea Raúl O. Ruvinsky

Vacunas inlcuídas en el PAI: Esquema Edad BCG Sabin DPT-Hib SRP HB DPT Doble RN X X 2º mes X X X 4º mes X X 6º mes X X X 12º mes X 18º mes X X Ingr.Esc X X X X 16 años X c/10 años X Fuente: Libro Azul Infectología, SAP pp

FUNDAMENTOS DE LA INDICACION DE VACUNAS EN HUESPEDES INMUNOCOMPETENTES

Vacunas del PAI en niños: fundamentos para intensificar las coberturas (I) BCG: previene formas graves de TBC Sabin: existe programa de erradicación triple bacteriana (DPT): Difteria: si baja la cobertura ¡ brotes ! Tétanos: Riesgo latente para: R. Nacidos, Heridas, Cirugía, Odontología Pertussis: Alta mortalidad en el 1º semestre Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Vacunas del PAI en niños: fundamentos (II) Raúl O. Ruvinsky H. Influenzae b: Los países con amplia cobertura “suprimieron meningitis por Hi b” Sarampion: Mortalidad en internados < 5 años: 6% (Hosp. Muñiz ) - Acumulación susceptibles Rubeola: Prevención de la embriopatía rubeólica (riesgos: 30% de transmisión y 70% de malformaciones en infectados) y de la infección del R. Nacido Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Parotiditis: Prevenir complicaciones: Sordera Pancreatitis Meningitis Diabetes Hepatitis B: Transmisión: Sexual sangre transplante Vertical: Madre hijo Riesgos: Cirrosis - Cancer hepático Vacunas del PAI en niños: fundamentos (III) Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Hepatitis A: Bajo riesgo, Alta endemicidad (H. Fulminante - autoinmunes: raras) Varicela: tasas de complicaciones: niños 1:3000 (> 20 años 1/350) leucemia: Varicela hemorrágica Influenza: Riesgos en < 1 año con asma severa cardiopatías, DBP - > de 60 años Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (I) Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

(*) Meningococos: Reservadas para brotes epidémicos - Respuesta serogrupo específica - Anticuerpos humorales de corta duración - Mortalidad % - secuelas 10 % (*) Neumococo polisacárida 23 V: - Grupos de riesgo (asplénicos-renales crónicos–IC- pulmonares y cardiópatas crónicos, F.Q) (*) No responden los < de 2 años (usar vacuna conjugada) Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (II) Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Vacunas combinadas en niños DTP (Difteria - Tétanos - Pertussis) DT (Tétanos - Difteria) Triple viral (Sarampión - Rubeola - Parotiditis) DTP + Hib (H. influenzae b conjugada) HA + HB - DTPw + Hib + PVI (poliovirus inactivada) o quíntuple DTPa + Hib + PVI o quíntuple acelular DTPa + Hib + HB + PVI o séxtuple acelular Existen otras combinaciones, muchas en evaluación, con 5, 6, 7 inmunógenos en la misma jeringa  Eficacia similar a la de vacunas separadas Raúl O. Ruvinsky

VACUNAS COMBINADAS: SE MANTIENE LA EFICACIA DE LOS INMUNÓGENOS ADMINISTRADOS SEPARADAMENTE ? Raúl O. Ruvinsky

Vacuna combinada DTP-HB Grupo Timing N Anti-HBs Anti-Bordetella nº GMT nºGMT 1) 10 mcg Pre P- I P- IV ) 5 mcg Pre P- I P- IV Grupo 1 vs. 2, pre-vacuna: anti HBs: p = 0.17 (NS), anti-Bordetella NS Grupo 1 vs. 2, Pos-IV: NS para ambas vacunas (p=0.49) Conclusiones: Vacuna monovalente HB en RN + 3 dosis de DTP-HB fue inmunogénica y segura Fuente: Chiu HH et. al, Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (3):

VACUNAS PARA MENINGITIS BACTERIANA RACIONALIDAD PARA SU USO

Meningitis Bacterianas según germen - Argentina Año Fte: SI.NA.V.E. N = º CAUSA

Notificaciones de Meningitis a H.Influenzae ARGENTINA Fte:SI.NA.V.E AÑOS VACUNACION H. INFLUENZAE

Notificaciones de Meningitis a S. pneumoniae ARGENTINA Fte:SI.NA.V.E AÑOS

Notificaciones de Meningitis a N. meningitidis ARGENTINA Fte:SI.NA.V.E AÑOS

ModeradaSensibilidadaPenicilina y Serogrupos Año Moderada Sensibilidad a PEN (%) Ser. C Ser. B Ser. Y + W135 N. meningitidis n = 198n = 146n = 255n = 213 Servicio Antimicrobianos. INEI “Dr. C. Malbrán”

MENINGITIS: ESTRATEGIAS PARA LA VACUNACION  Utilizar vacuna polisacárida A+C adecuada al serotipo predominante en caso de epidemia (no responden < de 2 años)  Meningococo B: no se comprobó eficacia en < 2 años  Nuevas vacunas conjugadas C: serían inmunogénicas y eficaces en lactantes  Vacunar inmunosuprimidos en riesgo para infecciones por bacterias capsuladas Raúl O. Ruvinsky

VACUNA ANTI- HEPATITIS A Elevadas tasas en el país ( > 40 %) Grupos de riesgo: Adquirir Hepatitis A Muerte o secuelas Residencia en zona endémica Hemofílicos Contactos de un caso índice Instituciones Brotes epidémicos en escuelas Hepatopatía crónica (o en instituciones) Tasa > 20/ Drogadictos (ACIP) Dosis: 2 dosis de 720 mg con intervalo de 6 meses

VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER v Virus atenuado cepa OKA v A partir del año de edad vía IM o SC v Protección prolongada v Indicaciones en situaciones de especial riesgo: Inmunodeficiencias congénitas Inmunodeficiencias adquiridas: Leucemias - Linfomas Consumo crónico de aspirina Fuente: ACIP (AAP)

v Mayores de 7 años susceptibles v Contactos de casos en situación de brote dentro de las 48 hs (83% de eficacia) (*) (*) Gentile A. Y col. Arch. Arg.Ped. 2002; 100 (1): VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER Indicaciones relativas:

VACUNA ANTIGRIPAL INFLUENZA: EPIDEMIOLOGIA  Cambios de cepa predominante con Influenza A cada 10 años (irregular) ] Cambios mínimos con Influenza A y B cada año ] Tasas de ataque mayores en escolares y adultos ] Cambios antigénicos en la cepa circulante tiene riesgo de expander la epidemia o inducir pandemia ] Transmisibilidad: 24 hs antes y durante el período sintomático, durante 7 días Raúl O. Ruvinsky

Notificaciones de Influenza en Argentina Total país casos Meses pico: Junio Julio F Total muestras analizadas en infecciones respirat F Virus detectados: Total Influenza A 490 Influenza B 71 PI (I-II-III) 483 VSR Fuente: SINEVI - Programa vigilancia de Influenza

VACUNA ANTIGRIPAL FACTORES DE RIESGO DE INFLUENZA j Tasa de ataque en niños inmunocompetentes: % j Complicaciones respiratorias bajas: % j Condiciones agravantes que son indicación precisa: HemoglobinopatíasNeoplasias malignas DBP Hipert. pulmonarDiabetes mellitus Asma severaEnfermedad Renal Crónica FQCardiopatías congénitas Transplantados HIV Fuente: CDC - ACIP de la AAP

VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA) OTRAS RECOMENDACIONES: ] Todo niño > de 6 meses cuando la familia la solicite ] Embarazadas en el 2º o 3º trimestre en riesgo epidémico ] Personal de equipo de salud en contacto con niños ] Viajeros a zonas donde existe epidemia de influenza ] Residentes en instituciones

VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA) FORMA DE ADMINISTRACION - Durante el otoño en países de clima templado como Argentina (comienzo de Marzo a Mayo) - Frecuencia anual, con el cambio de serotipo determinado por el centro de referencia del país ESQUEMA RECOMENDADO (Vía intramuscular) Edad Ddosis Nº de dosis 6-35 meses 0.25 ml años 0.5 ml años 0.5 ml 1 > 12 años 0.5 ml 1

VACUNA ANTIGRIPAL: NUEVAS VACUNAS Vacuna adaptada al frío a virus atenuado: F Vía intranasal F Replican escasamente a Tº del tracto respiratorio inferior F Inducen síntomas mínimos F Respuesta inmune mucosa y sistémica F Niños de meses: tuvo 93% efectividad (IA H3N2 y B) F redujo OMA en 30% MMWR “Prevention and Control of Influenza (ACIP)” 2000: Vol 49 (RR3)

VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE X Polisacároda: contione 82,5% de los serotipos aislados de infecciones invasivas en Argentina X Inmunogénica a partir de los 2 años de edad X Dosis: Cada 5 años en inmunocompetentes Cada 3 años en inmunocomprometidos

X Grupos de riesgo (según ACIP) - Asplenia - Enfisema - Inmunodeficiencias - Asma severa - Cardiopatías crónicas - Insuficiencia Renal - Fibroquísticos - Mayores de 65 años - Neumopatías crónicas - Diabetes - Anemia drepanocítica - Transplantados VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE

Racionalidad para el desarrollo de vacunas conjugadas neumocóccicas  C arga significativa de enfermedad invasiva en niños menores de 2 años F Mortalidad elevada por neumonia en niños < 1 año F Incremento de la resistencia de s. pneumoniae a los antibióticos F Escasa respuesta de Ac. en niños < de 2 años a la vacuna polisacárida 23 valente F Falla de la vacuna 23 valente para reducir la la portación nasofaríngea R.O.R.

Formulación de las Nuevas Vacunas Conjugadas Serotipos de S. pneumoniae Incluídos 7- Valente4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 9-Valente 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 11-Valente 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F OPS

NUEVAS VACUNAS ANTINEUMOCÓCCICAS CONJUGADAS Evaluar: Inmunogenicidad Eficacia Relación costo/beneficio

Vacuna conjugada 11-V en niños sanos: Inmunogenicidad TipoDíaGMC´ s (µg/ml) GMC´s (µg.ml) - aluminio ( ( ) ( ( ) 6B 00.1 ( )0.2 ( ) ( ( ( )0.3 ( ) ( )0.8 ( ) 18C ( )0.1 ( ) ( )1.7 ( ) Wuorimaa T., Kaythy H., Jancu J. et al.: World 1998 Confer.

Vacuna conjugada heptavalente para S. pneumoniae Eficacia e inmunogenicidad en niños en Norte de California Eficacia en enfermedad invasiva Casos control vs. vacunados Eficacia p vacunados por protocolo 39 : % < Vacunados parcialmente 7 : 185.7% 0.05 Todos los casos 55 : % < Fuente: Black S., Shinefield H, et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3):

Recomendaciones para la vacuna Pnc -CRM7 para USA del ACIP Todos los niños menores de 24 meses de edad Niños de meses incluidos en las siguientes categorías: - Afro - Americanos, Americanos Nativos y Nativos de Alaska - Anemia a células falciformes, HIV y Enfermedades crónicas - Niños inmunocomprometidos ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices. * February 2000; pending publication.

investigacion epidemiologica de s.pneumoniae en < 5años con infecciones invasivas en argentina RUVINSKY R. : Coordinación clínica ROSSI A., REGUEIRA M. : Coordinación Microbiológica MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE LA NACION. ACUTE INSTITUTO NACIONAL DE MICROBIOLOGIA Dr. C. MALBRAN PAHO (GRUPO SIREVA ) LCDC, OTAWA, CANADA - NATIONAL CENTRE FOR STREPTOCOCCUS, ALBERTA,CANADA

V.7 valente: 54 % V. 9 valente: 77.4 % V. 11 valente: 82.6 % S. pneumoniae: Distribución de los serotipos y su representatividad en las vacunas conjugadas N=1288 Serotipo Nº Spn % Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

n= % 24.8% 11.1% 5.3% 11.1% 20.1% 5% 19.5% RR 2a: * 1.56 ( ) *** 1.81 ( ) ** 2.08 ( ) **** 3.92 ( ) ********** S. pneumoniae: Prevalencia de serotipos según grupos de edad % S. pneumoniae % Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

Total > 2años < 2 años Cobertura v. 11 valente N % Cobertura v. 9 valente N % Cobertura v. 7 valente N % Total de pacientes Edad Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas según grupos de edad Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

Total > 2años < 2 años Cobertura v. 11 valente N % Cobertura v. 9 valente N % Cobertura v. 7 valente N % Total de neumonías Edad S. pneumoniae: Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas en < de 2 años con neumonía Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

Serotipos de S. pneumoniae aislados de infecciones invasivas con algún nivel de R a penicilina (n = 368/ 1169) representados en la Vacuna Conjugada 7- valente en Argentina Serotipo Nº Spn P-R A / 6B 33 23F 14 19F 6 9V 5 Total348 (94.6 %)

Muchas Luz por gracias.... favor