No todo lo que sabemos es cierto Medicina Basada en Evidencia Termino elegante para Epidemiologia clínica No todo lo que sabemos es cierto

Que es MBE Es el abordaje de la medicina integrando la mejor evidencia actual, experiencia clínica, y los valores del paciente para optimizar resultados clínicos y calidad de vida.

Evidencia, Inferencia, Experiencia Box 1. Evidence, inference, and experience Evidence Methods: frequentist Focus: efficacy Strengths: probabilistic, and therefore closest approximation to truth for group. Weaknesses: probabilistic, and therefore may not represent best synthesis of information for an individual who does not meet specific characteristics of group, or who is an outlier in a population. Inference Methods: Bayesian Focus: safety Strengths: facilitates decision-making in absence of rigorous evidence. Permits refinement of evidence-based decisions. Weaknesses: depends on assumptions of similarity; inherently subjective. Experience Methods: anecdotal Focus: norms, and exceptions to the norm Strengths: captures important, but as yet undefined elements of problem. Relates outcomes to individual surgeon’s strengths and weaknesses. Weaknesses: subservient to ego, hubris, and selective memory. Marshal JC. Surg Clin N Am. 2006; 86: 201-15

Como inció la MBE En la década de los 70’s por un grupo de epidemiólogos liderados por el Dr. David Sacett en la Universidad de McMaster El termino de MBE fue utilizada por primera vez en la literatura científica en los 90’s por el Dr. Gordon Guyatt director de la residencia de MI de McMaster Bases: recuerden a “Tomas Bayes”

Que constituye la evidencia en MBE Observaciones empíricas entre eventos y resultados clínicos constituyen potencialmente evidencia. No toda la evidencia tiene la misma importancia N de 1 estudios clínicos aleatorizados controlados (ECA) Revisión sistemática de ECA (meta análisis) Un ECA Una revisión sistematizada de estudios observacionales Un estudio observacional Estudios fisiológicos Observación clínica no sistemática

Sitios donde pueden encontrar recursos para practicar MBE Medline/Pub Med: http://www.pubmed.org Up To Date: http://www.uptodate.com ACP journal club: http://www.acpjc.org ACP Medicine: http://www.acpmedicine.com Best Bets: http:///www.bestbets.org Center for Evidence Based Medicine: http://cebm.net/index.asp Evidence-based Medicine Reviews: (OVID) http://www.ovid.com Medscape: http://www.medscape.com WebMD: http:///wwww.webmd.com Cochrane Library: http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp MD Consult: http://www.mdconsult.com UCSD clinical library: http://gort.ucsd.edu/clinlib/

Estrategias para conducir búsquedas Determinar el problema clínico Definir una pregunta importante que pueda ser contestada y buscada para el problema clínico de interés Determine los recursos mas probables de evidencia Diseñar una estrategia de búsqueda Resuma la evidencia Aplicar la evidencia

Que nos vamos a preguntar al revisar un articulo para contestar una pregunta clínica? ¿Son los resultados validos? ¿Es importante la evidencia ? ¿Como lo puedo aplicar a mi paciente?

Donde se aplican las herramientas de MBE? Diagnostico y tamizaje Pronostico Terapia Daño

Practicando MBE Paso 1: Crear una pregunta que se pueda contestar Paso 2: Busca la mejor evidencia para contestar la pregunta Paso 3: Revisar en forma critica la evidencia por su validez (acercamiento a la verdad), impacto (magnitud del efecto) y aplicabilidad (utilidad para su paciente) Paso 4: Integrar la revision critica con su experiencia clinica y las caracteristicas especificas de nuestro paciente, valores y circunstancias Paso 5: Evaluar nuestra efectividad y eficiencia en pasos 1 al 4 y buscar como mejorarlos

Preguntas clínicas Terapia – Tiene algún beneficio este tratamiento? Pruebas diagnosticas– Que tan buena es esta prueba? Daño – Causa daño esta exposición? Pronostico – Cual es el curso clínico probable? Análisis económico – Es costo-efectiva esta intervención ? Guía clínica – Que debería de hacer para este problema ? General – Existe evidencia científica para guiar nuestra decisión?

Informacion que hay que buscar… Algunas enfermedades y sus tratamientos cambian frecuentemente - Que debo de hacer? DEBE de encontrar la mejor evidencia actual que provea protocolos actualizados que son importantes para el manejo médico Problemas (enfermedades) que son menos frecuentes. Debe de tratar de encontrar una revisión (MBE) llevada a cabo por otra persona. Solo asegúrese que pueda aplicar la evidencia sea aplicable a su paciente

Limitaciones de la MBE Falta de evidencia coherente cientifica Difficultades de aplicar evidencia a un paciente individual Desarrollo de nuevas habilidades para practicar MBE (busquedas de MBE, estadistica, etc) Tiempo limitado de un practicante ocupado Evidencia de trabajo limitado de “MBE”

Paso 1: Hacer una pregunta clínica Las preguntas generales (orientadas a la enfermedad) tienen dos componentes Se busca evidencia orientada a la enfermedad Aspecto de la enfermedad Ej: ¿Que causa cianosis? Pregunta especifica (Relevante al paciente) tiene 4 componentes: Se busca evidencia orientada al paciente relevante (POEM en ingles) La intervención principal (dx, tx, fcts. pronósticos) Comparación de intervención (es), si es relevante Desenlace (s) clínico (s) de interés DOE POEM

Paso 1: Hacer una pregunta clinica Cuando nuestra experiencia sobre una condición especifica es limitada – tendemos a hacer preguntas generales (Sobre la enfermedad) Al aumentar nuestra experiencia – debemos y tendemos a hacer mas preguntas especificas (Orientadas a problemas específicos del relevantes para el paciente) Ej.: En pacientes con sospecha de neumonía, ¿existen hallazgos clínicos suficientemente fuertes para confirmar o excluir el diagnostico de neumonía por si solo, o es necesario realizar una RX de torax?

Experiencia con la Enfermedad Figura 1. EOP EOE Experiencia con la Enfermedad

Rx Prescripción Educativa Nombre del pc: Fecha: Enfermedad diana: Intervención (+/- comparación): Resultado (“outcome”): Discutir: Estrategia de busqueda Resultados de la busqueda Validez Importancia de los resultados validos ¿Puede aplicarlo a su paciente?

Rx Prescripción Educativa Nombre del pc: José Perez Fecha: 2/Feb/09 Enfermedad diana: Neumonía Intervención (+/- comparación): Poder del examen físico Vs. Examen físico + RX de Tórax Resultado (“outcome”): Confirmar o excluir neumonía Discutir: Estrategia de busqueda Resultados de la busqueda Validez Importancia de los resultados validos ¿Puede aplicarlo a su paciente?