Conclusiones Mexicali, Baja California. Sábado 9 de Agosto de 2014

Declaración Sin conflictos técnicos ni financieros en la elaboración y divulgación del contenido y alcance del documento En la elaboración han participado: Dr. Gerardo Álvarez Hernández, 1, 2 Dr. Héctor Duarte Tagles, 2 Dr. Luis Tinoco Gracia, 3, 4 Dr. Jorge Eduardo Zavala Castro, 5 Dr. Moisés Rodríguez Lomelí, 6 Dr. Manuel Moro, 7 Dr. Norberto Gómez Rivera,8 Dr. Alfonso Monjardín Rochín, 8 Dr. Jesús Ojino Sosa García, 9 M.C. Juan Pablo Martínez Labat. 10   Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora. Colegio de Profesionales en Salud Pública del Estado de Sonora A.C. Instituto de Investigaciones en Ciencias Veterinarias, Universidad Autónoma de Baja California Consejo Veterinario de Salud Pública Veterinaria de Mexicali B.C. Centro de Investigación Regional “Dr. Hideyo Noguchi”, Universidad Autónoma de Yucatán Servicios de Salud de Baja California Office of Research Infrastructure Programs, National Institutes of Health, USA Servicios de Salud de Sonora Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Secretaría de Salud Universidad Nacional Autónoma de México

Contenido de la sesión Introducción Conclusiones: Ambiente y salud pública Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Agenda sanitaria y de investigación

Introducción En México, la fiebre manchada por Rickettsia rickettsii [FMRR] tiene una elevada carga de morbilidad y mortalidad, particularmente en poblaciones socialmente deprivadas

Múltiples factores de riesgo de FMRR Rezago social (pobreza, marginación) Percepción del riesgo (cotidiano contacto con garrapatas; el papel de los perros) Conocimiento de la enfermedad (significado de la fiebre) Ideas acerca de la prevención Contexto social Urbanización anárquica Movilidad y migración Factores biológicos Sistema de salud Calentamiento global Políticas, programas y recursos asignados Comunicación de riesgos Conocimiento de la enfermedad (datos de alarma y factores de mal pronóstico) Desconocimiento de los niveles de prevención (diagnóstico oportuno, renuencia al tratamiento, manejo de complicaciones) Es un problema sumamente complejo en el que convergen múltiples determinantes biológicos, ambientales y de la estructura social y política (Suárez, 2006; Süss, 2008; Labruna, 2011)

Modelo conceptual del riesgo de FMRR Pobreza Entorno peridomiciliario Niños Grupos migrantes Cambio climático Rezago social Políticas sociales y de salud Densidad del vector Disponibilidad de hospederos Desconocimiento colectivo: Riesgos Manifestaciones Prevención Amenaza Exposición Vulnerabilidad FMRR Justo por la complejidad de su origen , se deben modelar las amenazas, las exposiciones y la vulnerabilidad de ciertos individuos y poblaciones. Esto debe hacerse en cada contexto local y regional, pero debe hacerse pronto, antes de que sigan ocurriendo más casos y defunciones 6

Introducción Objetivo General Promover la discusión científica acerca de […] diagnóstico, manejo y prevención de la FMRR. […] llamado a la sociedad para considerarla […] como un tema relevante en la agenda de las políticas públicas Objetivos Específicos Proporcionar […] información actual sobre tópicos clínicos y de investigación de la FMRR y otras rickettsiosis Fomentar el intercambio de ideas y conocimientos, […] para el desarrollo de proyectos conjuntos acerca de la Rickettsiosis.

Ambiente y salud pública Las rickettsiosis en general y la fiebre manchada por Rickettsia rickettsii [FMRR] en particular, son un desafío global para la sociedad y los gobiernos La FMRR es un problema creciente de salud pública en México, que afecta principal, pero no exclusivamente, a poblaciones vulnerables (p.e. niños, poblaciones indígenas y gente viviendo en pobreza)

Ambiente y salud pública Múltiples determinantes favorecen su presencia: La convivencia con garrapatas infectadas, ya sea dentro de los hogares o en los perros El desconocimiento colectivo de la enfermedad La percepción del riesgo La poca difusión de mensajes efectivos acerca del riesgo de convivir con garrapatas La escasez de estudios poblacionales El rezago social La ausencia de políticas sociales para su atención

Ambiente y salud pública La educación en salud y la participación comunitaria son elementos clave para reducir la exposición a la garrapata transmisora de la enfermedad Las intervenciones educativas deben ser culturalmente apropiadas y respetuosas, evitando la estigmatización de grupos e individuos

Ambiente y salud pública Para reducir el riesgo de transmisión de Rickettsia rickettsii y otras rickettsias, tanto en perros como en humanos, es necesario: Reconocer que las garrapatas son los vectores que transmiten a R. rickettsii, ya que en su cuerpo las bacterias se multiplican y son transmitidas eficientemente en pocas horas, tanto a animales (que son sus reservorios) como seres humanos Considerar que las garrapatas tienen una elevada capacidad para reproducirse y que una hembra infectada da origen a una numerosa descendencia que puede ser portadora de R. rickettsii y transmitirla desde su nacimiento

Ambiente y salud pública Para reducir el riesgo de transmisión de Rickettsia rickettsii y otras rickettsias, tanto en perros como en humanos, es necesario: Evitar que los perros deambulen por la calle. Poner cercos domiciliarios para evitar que perros callejeros entren a los hogares y patios de las casas Desparasitar y bañar al perro con garrapaticidas apropiados, al menos cada mes Limpiar el escombro de patios; sellar paredes y pisos; evitar alfombras, tapetes y muebles grandes que sirven como nido a las garrapatas

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica La FMRR es una enfermedad potencialmente mortal, que puede prevenirse, tratarse y manejarse con intervenciones apropiadas recomendadas por expertos y cuerpos colegiados relacionados con la salud pública

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Aún en ausencia de síntomas, si una persona solicita atención médica porque sospecha de mordedura de garrapata, es necesario que se otorgue información acerca de medidas preventivas y de tratamiento, específicamente acerca de cómo eliminar al vector de su domicilio, otros hogares vecinos y de otros lugares infestados por las garrapatas que son frecuentados por la familia. Ninguna persona que acuda a consulta por sospecha de mordedura de garrapata debe retirarse sin esta información 

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Las manifestaciones tempranas (1-4 días) de la FMRR pueden ser difíciles de diferenciar de otros padecimientos infecciosos, pero la búsqueda intencionada de antecedentes epidemiológicos orienta al diagnóstico oportuno. La FMRR tiene algunas características clínicas que la distinguen (p.e. inicio centrípeto del exantema, edema de muñecas y tobillos, ausencia de dolor retro ocular, afectación de palmas y plantas) de otras enfermedades febriles exantemáticas como el dengue  y la leptospirosis  

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Una proporción de pacientes con la enfermedad tendrá presentaciones clínicas atípicas, incluso sin exantema, por lo que el uso de algoritmos apropiados a cada contexto y región, puede ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Fem. 5.8 años. Caso FMMR, 2012

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Fem. 5.8 años. Caso FMMR, 2012

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica En áreas con evidencia de circulación de R. rickettsii, la fiebre manchada debe incluirse rutinariamente en el inventario diagnóstico del médico, y sospecharse si se identifica a un enfermo con 2 o más de días de fiebre, cefalea o malestar general en el que no se encuentre un sitio de infección evidente que explique el cuadro, particularmente si ya ha recibido consultas  y tratamientos previos que no mejoran su condición clínica tras 24 horas de administración apropiada

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Doxiciclina es el medicamento de elección para tratar la enfermedad, y su comienzo dentro de los primeros 3 días de iniciados los síntomas puede disminuir los resultados fatales. El inicio del tratamiento no debe posponerse hasta la obtención de una prueba confirmatoria de laboratorio El tratamiento oportuno y apropiado salva vidas!!!

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica Las dosis y ciclos cortos de doxiciclina, si son adecuadamente indicados y administrados, necesarios para el tratamiento de la FMRR, no se asocian a reacciones adversas indeseables, incluso en niños y embarazadas

Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica El desarrollo de métodos de laboratorio, tempranos, válidos y confiables, para el diagnóstico confirmatorio de la FMRR es una necesidad para la región, e incluso ayudaría a mejorar la detección de coinfecciones con otras enfermedades transmitidas por garrapatas (p.e. otras especies de Rickettsia, erliquias, anaplasmas y borrelias) Muestra materna de tejido esplénico embebido en parafina procesada mediante amplificación de PCR usando primers CS-78 F, CS-323R Se observó el fragmento 401bp gltA de R. rickettsii (Fig. C) [Tribaldos, 2011]

Agenda sanitaria y de investigación Es necesario impulsar una vigorosa estrategia para investigar aspectos médicos, epidemiológicos, entomológicos, veterinarios, ambientales, sociales y culturales de la FMRR La creación de redes de conocimiento integradas por universidades, centros de investigación, instituciones de salud, organismos de la sociedad civil, entre otros, puede contribuir positivamente Academia ONG’S Gobierno Asoc. Profesionales

Agenda sanitaria y de investigación La Guía de Práctica Clínica (GPC) “Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Fiebre Manchada por Rickettsia rickettsii en población Pediátrica y Adulta, en el Primer y Segundo Nivel de Atención”, puede emplearse como una herramienta de difusión útil Contiene las recomendaciones que el profesional de la salud puede aplicar en su práctica clínica http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS_595_13_FIEBREMANCHADAROCKETSIA/SS_595_13_RER.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS_595_13_FIEBREMANCHADAROCKETSIA/SS_595_13RR_.pdf

Agenda sanitaria y de investigación Es conveniente que se actualice el contenido y alcance de la Norma Oficial Mexicana NOM032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, específicamente en su componente 7.7. “Rickettsiosis”, y es pertinente que su operación sea periódicamente evaluada

Agenda sanitaria y de investigación Para abatir el impacto negativo de la FMRR sobre la sociedad, es fundamental la participación organizada de personal de instituciones de salud, médicos veterinarios, investigadores, grupos de bienestar animal, estudiantes, maestros, empresarios, autoridades de salud, profesionales de diversas disciplinas, entre otros

Agenda sanitaria y de investigación La FMRR debe ser considerada como una prioridad sanitaria en la agenda de la política pública, tanto a nivel nacional como regional Debe asignarse un presupuesto propio para el desarrollo de programas preventivos y de control, fortalecer el marco normativo, impulsar la investigación científica y favorecer el intercambio de conocimiento e información, particularmente acerca de medidas preventivas dirigidas a las comunidades

Agenda sanitaria y de investigación La prevención y control de la fiebre manchada por Rickettsia rickettsii, tanto a nivel nacional como regional, requiere el diseño de estrategias colectivas, alianzas entre múltiples sectores, intervenciones integrales, participación social y compromiso político

Reflexión final “Scientific observation is not a passive phenomenon: what we “see” and apprehend depends on the ideas we have about we expect –and do not expect– to “see”, and our technical capacity to do so” Nancy Krieger, 2011 Epidemiology and the people´s health. Theory and context RMSF requires a comprehensive vision, creative and collective commitment to face it. But the first step is to recognize its existence, and not just see what our intellectual or technical capacity or our eyes allow us. The eyes cannot see what the mind does not know ...

Reflexión final “Sometimes the most important causes of disease are invisible because they are everywhere” Neil Pearce Int J Epidemiol 2011; 40 (2): 503-512 ¿Será como Neil Pearce nos dijo que como sociedad nos falta fibra moral y compromiso político para entender el verdadero sentido del riesgo y la causalidad? ¿O que las causas nos resultan invisibles porque nos rodean todos los días?

Contacto Gerardo Alvarez Hernández galvarezh63@gmail Contacto Gerardo Alvarez Hernández galvarezh63@gmail.com Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad de Sonora Hermosillo, Sonora, México