 Fecha:Junio16,2010  Hora:10:45pm  Lugar: Mina San Joaquín  Tipo de Accidente: Explosión  Severidad: Múltiples fatalidades(73víctimas)  Ubicación geográfica: Vereda Paso Nivel, Amagá  TítuloMinero:ContratodeConcesiónNo  Titular: Carbones San Fernando S.A.  AntigüedaddelTítulo:18años  AntigüedadExplotación:2años  Producción: ton/mes  Personal:500(operativo y administrativo)

Factores Organizacionales: Aquellos que pueden permanecer latentes o dormidos por un largo tiempo, sin ser detectados, y que solo surgen cuando se combinan con otros. Condiciones Ambientales: Que se encuentran presentes inmediatamente antes o al momento del accidente. Acciones Individuales: Son aquellas acciones, errores o violaciones que llevan directamente a la ocurrencia del accidente. Defensas Ausentes o Fallidas: Medidas de control fallidas o ausentes, y que por lo tanto no pudieron prevenir la ocurrencia del accidente.

Hacia las 22:45, el jefe de turno, Héctor Mario Cano, escuchó una explosión en la mina San Joaquín e inmediatamente llamó a uno de los ingenieros y a Iingeominas. Se realizó la cadena de llamado entre todo el personal de la empresa. Se desplazaron a la bocamina y encontraron un derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir informando. Hacia las 23:00 horas llegó el resto de personal. Jefes de turno y supervisores ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200 metros hasta donde no se pudo ingresar más por falta de oxigeno. Posteriormente el técnico Carlos Prisco con un grupo de trabajadores ingresan colocando aire. Llega Ingeominas al lugar hacia las 23:30 pm y asume las labores, trabajos y actividades propias de salvamento minero, estableciendo el sistema de Comando de Incidentes.

La explosión se causó debido a que se presentó una emanación de metano, el cual produjo combustión, combinada con polvo de carbón. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo la explosión de polvo de carbón. Para presentarse la explosión, debió darse lo siguiente: 1. Niveles de concentración de metano entre 5-14% 2. Acumulación mayor de 1mm de espesor de polvo de carbón en las paredes 3. Medio de ignición, que pudo darse por una chispa eléctrica, llama abierta, fricción de metales o explosivos que no son de seguridad.

FACTORES ORGANIZACIONALES O LATENTES Presencia de metano en la cuenca carbonífera de Amagá. Algunas de las regulaciones existentes no se están cumpliendo en forma estricta. Los mecanismos internos y externos para monitorear cumplimiento de regulaciones requieren ser más efectivos. CONDICIONES AMBIENTALES Emanación de metano que ocasionó una concentración entre 5-14%. Presencia de polvo de carbón.

POSIBLES ACCIONES INDIVIDUALES -Posible encendido de una llama -Posible apagado de un ventilador -Posible producción de chispa eléctrica de motor convencional -Posible inicio de voladura sin monitoreo previo de metano DEFENSAS FALLIDAS O AUSENTES -No uso de explosivos de seguridad -Motores de algunos equipos no son a prueba de explosiones -No existe medición continua de gas metano (no está prescrita por la ley).

Existen equipos bajo tierra que no son protegidos contra explosiones de metano. La empresa tiene elaborado su panorama de riesgos. Sin embargo, el proceso de preparación y divulgación debe ser mejorado. La empresa actúa sobre los requerimientos hechos por las autoridades regulatorias, pero algunos no son resueltos con la celeridad que se requiere. Existen normas, procedimientos y estándares, sin embargo su proceso de divulgación e interiorización debe ser reforzado. Existe un proceso de inducción pero el proceso de entrenamiento periódico en aspectos de seguridad debe ser reforzado.