Desnutrición. Concepto asociado a la enfermedad Dra. Cristina Cuerda Unidad de Nutrición

Indice Definición Clasificación etiológica Criterios diagnósticos (ESPEN, ASPEN) Codificación de la DN Prevalencia y consecuencias Iniciativas actuales en la lucha frente a la DRE

Desnutrición: definición Es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes: por ingesta inadecuada, por aumento de las pérdidas o por aumento de los requerimientos de los mismos. En la desnutrición se producen cambios en la composición corporal que afectan negativamente la función de los tejidos y órganos y repercuten de forma negativa en la evolución clínica.

Desnutrición hospitalaria Los primeros estudios se realizaron en los años 70 del siglo XX C Butterworth (1974): “Iatrogenic malnutrition” Errores u omisión por parte del equipo médico Weinser (1979) 147 pacientes de un área médica 48% desnutrición, aumenta la mortalidad y la estancia Bistrian, Blackburn, entre el 30-55% de los pacientes hospitalizados sufren desnutrición

The Skeleton in the Hospital Closet “I suspect that one of the largest pockets of unrecognized malnutrition in America exists not in the rural slums or the urban ghettos, but in the private rooms and wards of our big city hospitals.” Butterworth, Nutrition Today, 1974 NPO forever…..withholding meals for tests and procedures often needlessly Not obtaining height/weight Not monitoring food intake Not recognizing increased needs due to injury/illness This article was written in 1974 5 5 5

FAT ECS ECF BCM En la DN se van a producir cambios en la CC que van a afectar de forma preferente a la masa celular, LBM, masa magra, masa grasa, agua extracelular; con o sin marcada pérdida de peso debido a cambios en la distribución de estos compartimentos. Aunque lo mas característico de la DN son los cambios en la CC, lo más sencillo desde el punto de vista clínico es valorar los cambios en el peso.

CC y Desnutrición Aumento de la dependencia Aumento de la morbilidad FAT Aumento de la dependencia Aumento de la morbilidad Aumento de la mortalidad Grasa:  masa grasa ECS Hueso:  masa ósea ECF EEC: edemas, ascitis BCM es el compartimento que predice mejor el REE y las necesidades proteicas. En estudios en humanos adultos jóvenes, no existe supervivencia cuando el BCM cae por debajo del 60% de su valor normal. BCM Músculo:  masa muscular,  fuerza,  función Vísceras:  función pulmonar, etc Sistema inmune: alt. inmunidad

CC y Desnutrición Aunque lo mas característico de la DN son los cambios en la CC, lo más sencillo desde el punto de vista clínico es valorar los cambios en el peso. Si bien no siempre encontraremos con una marcada pérdida de peso debido a los cambios en la distribución de estos compartimentos. Alt.composición corporal Cambios en BCM, agua, grasa Cambios de peso

Consecuencias de la DN ↓LBM y BCM ↓ f. inmune ↓ f. pulmonar ↓ fuerza ↑ dependencia ↑ mortalidad No existe supervivencia cuando el BCM es < del 60% de su valor normal BCM es el compartimento que predice mejor el REE y las necesidades proteicas. En estudios en humanos adultos jóvenes, no existe supervivencia cuando el BCM cae por debajo del 60% de su valor normal.

Pérdida de peso Wasting Caquexia Marasmo Ayuno Desnutrición Existe una gran confusión en la literatura en los términos empleados para denominar los síndromes caracterizados por pérdida de peso

Wasting: pérdida de peso involuntaria con pérdida de FM y FFM Caquexia: pérdida involuntaria de BCM o FFM con o sin pérdida de peso Sarcopenia: pérdida involuntaria de masa muscular Los pacientes con wasting tienen caquexia pero no todos los pacientes con caquexia tienen wasting

Roubenoff R, et al. Am J Clin Nutr 1997; 66: 192-6

Citokinas ↑REE ↑ reactantes fase aguda ↑ ECF anorexia ↑ catabolismo muscular ↓ síntesis proteínas viscerales y musculares ↑ ECF El músculo esquelético es el principal reservorio de proteína corporal y es el compartimento más afectado en la desnutrición proteica. En la inflamación, las citokinas tienen diferentes funciones: músculo (aumentan el catabolismo proteico, disminuyen el anabolismo, aumentatn la apotosis, pérdida de función y aparición de desnutrición energetico-proteica). Estos efectos no son totalmente reversibles con la nutrición. Si además aparece anorexia se incrementa la pérdida de peso, y responde mejor a la nutrición. Además en la inflamación aumenta el REE lo que también contribuye a la desnutrición, aumenta la síntesis de reactantes de fase aguda, aumenta el espacio extracelular. Todo ello favorece la desnutrición energético proteica.

Por otro lado los códigos diagnósticos utilizados en el diagnóstico de la DN estaban basados en la DN infantil de los países del tercer mundo y no reflejaban la realidad de la DN de los pacientes hospitalizados, en residencias….

10 años después seguíamos sin tener claramente definidos los síndromes de la DN aunque se perfilaban 2 claros mecanismos: inflamación y ayuno o anorexia

Ayuno precoz Glucosa Aminoácidos Gln, Ala Glicerol Ac. grasos Glucogenolisis Gluconeogénesis Cetogénesis Ala Gln Ayuno precoz N urinario

Ayuno tardío Glucosa Cuerpos cetónicos Aminoácidos Gln, Ala Glicerol Ac. grasos Cetogénesis Gluconeogénesis Ala Ayuno tardío Gln N urinario

Respuesta a la inflamación N urinario Glucosa Aminoácidos Gln, Ala Cuerpos cetónicos Aminoácidos Gln, Ala Glicerol Ac. grasos Cetogénesis Gluconeogénesis Ala Respuesta a la inflamación Gln N urinario

Metabolismo en el ayuno y la inflamación Postprandial Ayuno prolongado Stress Glucogenogénesis   Gluconeogénesis  Glucolisis -- Oxidación glucosa Reciclaje de glucosa Proteolisis Síntesis proteica   Oxidación AA Lipogénesis Lipolisis Oxidación lípidos Cetogénesis Reciclaje AG-TG

Clasificación etiológica de los síndromes de malnutrición

Desnutrición Inflamación Ayuno DRE En esta clasificación etiológicas de lo síndromes de DN se acuña por vez primera el termino de Desnutrición Relacionada con la Enfermedad para contraponerlo a la DN por ayuno Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9. Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.

Tipos de desnutrición Desnutrición relacionada con el ayuno Riesgo nutricional ingesta peso No Sí, leve-moderada Sí, importante ¿Existe inflamación? Desnutrición relacionada con el ayuno Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) crónica Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) aguda Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9. Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.

Esta clasificación etiológica se adaptaba muy bien a la DN de los pacientes tratados en los hospitales y predecía muy bien la respuesta al soporte nutricional. En la D realcionada con el ayuno la respuesta al SNE es buena y es capaz de revertir la pérdida de LBM, mientras que en la DRE (aguda o crónica) la respuesta al SNE es menos marcada y no consigue detener la pérdida de LBM, aunque sí la puede atenuar. Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.

Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.

Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.

Los autores del consenso para la clasificación etiológica de la DN ya establecían que el siguiente paso sería el desarrollo de criterios diagnósticos de estos síndromes de DN que incluyesen cristerios de peso, ingesta, funcionales y de laboratorio y que además deberían ser validados.

A partir de ahí la colaboración entre las 2 grandes sociedades de Nutrición Clínica (ESPEN, ASPEN) se interrumpe y cada una de ellas elaboran criterios diagnósticos diferentes para definir la DN.

Dos de los siguientes 6 criterios: Ingesta energética insuficiente Pérdida de peso Pérdida masa muscular Pérdida de grasa subcutánea Acumulación generalizada o localizada de líquidos Disminución del estado funcional (dinamometría) La ASPEN desarrolla una definición de DN como la presencia de al menos 2 de los siguientes 6 criterios (ingesta energética insuficiente, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea, acumulación generalizada o localizada de líquidos y disminución del estado funcional (dinamometría)

Además establece el grado de desnutrición según la severidad de la afectación de todos esos criterios

En cada uno de los diferentes síndromes etiológicos de DN (ayuno, DRE aguda y DRE crónica) White JV. JPEN 2012;36:275-83

Diagnostic criteria for malnutrition Step 1. Risk screening by a validated instrument , e.g. NRS2002, MUST, MNA(-SF), ... i.e. BMI, Weight loss, Reduced food intake, Disease severity Step 2. Diagnosis BMI <18.5 kg/m2 Alternative diagnostic trajectory Weight loss >10% (indefinite time)/>5% last 3 mo combined with either BMI <20 (if <70 years)/<22 (if >70 years) or FFMI <15 and 17 kg/m2 in women and men, respect. En 2013 se crea un grupo de trabajo en ESPEN sobre Malnutrición. Se elaboran unos criterios para el diagnóstico de la DN/MN que están pendientes de ser publicados en la revista Clin Nutr.

ESPEN Poll: 344 votes Criteria Terminology ~70% ≥ 8/10 agreement 5 10 26% En 2014 se hace un Delphi entre miembros de ESPEN para votar los criterios y la denominación de under/malnutrition. De los 2845 miembros, sólo 344 votaron en la encuesta. En 2015 se llevarán a acabo estudios de validación de estas definiciones. 8 ~70% ≥ 8/10 agreement 53% - malnutrition 47% - undernutrition 1=strongly disagree,..., 10=strongly agree

Definición de DN ASPEN ESPEN Sencilla Si Aplicable Concreta +/- Subjetiva No Screening previo Criterios de gravedad Validación* Sensibilidad, especificidad, Vp positivo y negativo, validez de contenido, validez predictiva

Se ha perdido la oportunidad de tener una definición común de la DN para poder tener una codificación común a todos los países

Próximos pasos Cribado Valoración nutricional Tratamiento Criterios diagnósticos En 2015 se llevarán a acabo estudios de validación de estas definiciones, al menos la de ESPEN. Se han destinados becas utilizando la base de datos del Nutrition Day. Validación

Próximos pasos Cribado Valoración nutricional Tratamiento Codificación Criterios diagnósticos En 2015 se llevarán a acabo estudios de validación de estas definiciones, al menos la de ESPEN. Se han destinados becas utilizando la base de datos del Nutrition Day. Validación

Importancia de la codificación Lo que no se registra no existe Actualmente se codifica menos del 5% de la DRE en los hospitales Los códigos actuales para el diagnóstico de la DN no se adaptan a la realidad de los hospitales La adecuada codificación facilita el reembolso a los hospitales al aumentar la complejidad de los casos y procedimientos

Propuesta modificación ICD 9 CM 260 Kwashiorkor Delete Nutritional edema with dyspigmentation of skin and hair Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)   261 Nutritional marasmus Delete Nutritional atrophy Delete Severe calorie deficiency Delete Severe malnutrition NOS Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19) Revise 262 Other specified severe protein-calorie malnutrition Delete Nutritional edema without mention of dyspigmentation of skin and hair New subcategory 262.1 Severe malnutrition in injury, illness or other disorders New code 262.11 Severe malnutrition in acute injury Code first the related acute injury, such as: Burns (940-949) Traumatic brain injury (850-854) New code 262.12 Severe malnutrition in acute illness Code first the related acute illness, such as: Acute pancreatitis (577.0) Pneumonia (480-486) Transplant complications (996.80-996.89) New code 262.13 Severe malnutrition in chronic illness Code first the related chronic illness, such as: Chronic pancreatitis (577.1) Crohn’s (555.0-555.9) Frailty (797) Malignant neoplasm (140-195) Ulcerative colitis (556.0-556.9) New code 262.14 Severe malnutrition in environmental and social circumstances Code first the related abuse and neglect, such as: Adult abuse and neglect (995.80-995.89) Child abuse and neglect (995.50-995.59) New code 262.19 Severe malnutrition related to other disorders Code first the related disorder, such as: Anorexia nervosa (307.1) Bulimia nervosa (307.51) 263 Other and unspecified protein-calorie malnutrition Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19) 782 Symptoms involving skin and other integumentary tissue 782.3 Edema Delete Excludes: nutritional edema (260, 262) The American Dietetic Association (ADA) and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) have requested several new codes and instructional notes be added to the ICD-9-CM to update the current classification of malnutrition. The existing ICD-9-CM codes for malnutrition are outdated and do not reflect the current standard of care or understanding of malnutrition-disease interaction. Thus, the existing ICD-9-CM malnutrition codes are inconsistently applied by clinicians and facilities across health care settings. Inconsistency in the recognition and documentation of malnutrition in adults is of concern and can significantly impact patient health, safety, quality of life, and health care costs. Patients with acute disease or injuries, or those with chronic disease, are at high risk for malnutrition. Inconsistencies in the documentation of malnutrition limit our ability to quantify and benchmark malnutrition’s overall incidence, prevalence and impact on our population’s health and our nation’s health care resources utilization.

Importancia de la DRE La DRE tiene una alta prevalencia en todos los países Afecta de forma transversal a todos los niveles de la atención sanitaria (atención primaria, especializada, residencias y hospitales) Consecuencias de la DN: Aumenta la susceptibilidad a las infecciones Favorece la aparición de úlceras por presión Prolonga la estancia hospitalaria Aumenta la tasa de reingresos prematuros Altera la independencia y la calidad de vida del individuo Aumenta la morbimortalidad Aumenta los costes sanitarios

31 hospitales, 1600 pacientes Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

DREAM+65 Estudio de Desnutrición Relacionada con la Enfermedad de Ancianos en Madrid 1103 sujetos

Estudio DREAM+65 Prevalencia de desnutrición con el MNA cribaje-evaluación en 1103 pacientes Tipo Total CS CM Hptales Residencias p Normal 736(66.7) (63.9/69.5)* 239(86.9) (82.9/90.9) 264(95.0) (92.4/97.6) 89(31.7) (26.3/37.1) 144(53.5) (47.5/59.5) <0.001 Riesgo 257(23.3) (20.8/25.8) 30(10.9) (7.2/14.6) 13(4.7) (2.2/7.2) 131(46.6) (40.8/52.4) 83(30.9) (25.4/36.4) Prevalencia de Desnutrición 110(10.0) (8.2/11.8) 6(2.2) (0.5/3.9) 1(0.4) (0.0/1.1) 61(21.7) (16.9/26.5) 42(15.6) (11.3/19.9) *IC 95%

Resultados Prevalencia de desnutrición (MNA) por grado de dependencia Tipo 1 2 3 4 5 P Normal 523(88.9) 86.4/91.4 98(66.7) 59.1/74.3 92(55.8) 48.2/63.4 14(23.3) 12.6/34.0 5(9.1) 1.5/16.7 4(4.6) 0.2/9.0 <0.001 Riesgo 58(9.9) 7.5/12.3 45(30.6) 23.2/38.1 58(35.2) 27.9/42.5 32(53.3) 40.7/65.9 33(60.0) 47.1/72.9 31(35.2) 25.2/45.2 Desnutrición 7(1.2) 0.3/2.1 4(2.7) 0.1/5.3 15(9.1) 4.7/13.5 17(30.9) 18.7/43.1 53(60.2) 50.0/70.4 Hubo diferencias significativas en todos los niveles de atención sociosanitaria p< 0,01

Estudio DREAM-65 Análisis multivariante de RL de DN vs no DN Variables independientes B OR (IC95%) P* Sexo (varón vs mujer) 0.316 1.372 0.827-2.274 0.221 Edad (años) -0.022 0.978 0.945-1.010 0.193 Grado de dependencia 0 vs 1 0 vs 2 0 vs 3 o más 0.825 1.087 2.966 2.283 2.965 19.417 0.786-6.629 1.119-73.851 8.065-46.749 0.129 0.029 <0.001 Ámbito de estudio CS vs CM CS vs hospitales CS vs residencias 0.195 2.535 1.706 1.216 12.617 5.504 0.192-7.706 3.713-42.874 1.576-19.224 0.836 0.008 Con una seguridad superior al 95% el modelo demuestra que existe relación entre la DN y el grado de dependencia, así como los distintos ámbitos de estudio, ajustados por edad y sexo.

Iniciativas

Esta Resolución incide de forma taxativa en el inaceptable número de pacientes desnutridos que hay en los hospitales, analizando los efectos negativos que conlleva esta situación (estancia media, tiempo de rehabilitación, calidad de vida, costes..). Firmada por 18 países entre ellos España. La resolución aporta una orientación sistemática al problema, contemplando de forma ordenada y sin ambages los distintos ámbitos del problema, de su abordaje y de su prevención Responsabilizar a un grupo de staff, claramente definido por su formación, en el control de la nutrición de los enfermos. Esta responsabilidad no debe limitarse al hospital Mejorar la enseñanza de la nutrición en la universidad. Formación continuada Informar a los pacientes sobre su dieta. Flexibilizar horarios. Menús opcionales Colaboración imprescindible entre todos los estamentos del hospital. Establecer contactos con atención primaria Los gestores de los hospitales deberían dar prioridad a una política alimentaria

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2005-10. Establishment and raising awareness: Fundada en 2005 para llamar la atención sobre la importancia y urgencia de la DN y su tratamiento apropiado y crear una agenda en la UE y en los países miembros 2005-10. Establishment and raising awareness: Declaración de Praga Together for Health-European Parliament Health Strategy 2007-13 2011-13. Nutritional Screening and Follow up Care Campaign: WHO EURO Food and Nutrition Action Plan 2014-20 2014- . Optimal Nutritional Care for all: 4 focus countries: Alemania, Croacia, España, Turquía 4 observer countries: Eslovaquia, Francia, Israel, Polonia

Multidisciplinary consensus (2011) on the prevention, screening, evaluation and treatment of DRM in all the Health and Care System that was directed by SENPE and endorsed by 22 Spanish scientific societies, the Patient`s forum and the Spanish Institute of Nutrition. This last initiative was granted by MNI in 2011.

El proyecto +nutridos nace en el 2011 del trabajo de SENPE y la Fundación Abbott para llamar la atención del problema de la DN en España y realizar los pasos necesarios para su correcta detección y tratamiento en el SNS En el 2013 se crea un grupo interterritorial que incluye 33 personas representantes de las 17 CCAA

Conclusiones La DRE es un problema global prevalente en todos los niveles de la atención sanitaria La DRE aumenta la morbimortalidad, incrementa la estancia hospitalaria, aumenta los costes y disminuye la calidad de vida de los pacientes Es necesaria la educación y formación de los profesionales sanitarios para su adecuada identificación y tratamiento Es necesario involucrar a las autoridades sanitarias “No se puede tolerar ya que una institución de la salud agrave la mortalidad y morbilidad de los pacientes” (Blackburn) “La desnutrición en los pueblos es un signo de pobreza; en los hospitales es un signo de ignorancia” (Wretlin)

Gracias