Dengue Manifestaciones clínicas Dr. Osvaldo E. Castro Peraza Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” IPK

Cuarenta porciento de la población mundial (2,5 millones) viven en áreas de transmisión. IPK

Actual and Potential Distribution of Aedes aegypti, WHO 1998 IPK

The General Distribution of Dengue and/or Dengue Haemorragic Fever, 1975-1998 The yellow stars represent countries which have experienced DHF outbreaks. IPK

DENGUE AND D.H.F. IN THE AMERICAS 1980 - 2001 (OPS HASTA AGOSTO/02) *Provisional figures as of 30 May 1999 IPK

*Provisional figure for 1998. As of 30 May 199 DENGUE HEMORRAGIC FEVER IN THE AMERICAS 1981-2002 (HASTA AGOSTO 02) *Provisional figure for 1998. As of 30 May 199 IPK

Casos de Dengue Hemorrágico notificados en las Américas por decenio 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1970 1980 1990 10 13.235 77 000 *1990-1989. Provisional figures for 1998. As of May 30, 1999 *1990-1998. Figura provisionhales para 1998, 30 Mayo, 1999 IPK

Los 4 serotipos del dengue tienen cada vez una mayor distribución mundial. IPK

Se estima dependiendo de la actividad endémica que por año ocurran: 50-100 millones de casos de Dengue 250-500 mil casos de FHD 30 000 muertes Esto equivale a 1 caso de FHD cada minuto 1 vida joven perdida cada 15 minutos IPK

IPK EPIDEMIAS DE DENGUE 2001-2002 Ciudad Habana Dengue 3 14443 Casos 3 Fallecidos 1977 NACIONAL Dengue 1 500 000 Casos 1981 NACIONAL Dengue 2 344 203 Casos 10 312 DH 158 Fallecidos 1997 Santiago de Cuba Dengue 2 30 012 Casos 205 DH 12 Fallecidos 2000 Ciudad Habana Dengue 3, 4 138 Casos IPK

IPK Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) IPK

Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. IPK

Síndromes clínicos del dengue Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue IPK

Fiebre indiferenciada ES UNA SOLA ENFERMEDAD Inaparente Fiebre indiferenciada Dengue Clásico FHD IPK

Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa IPK DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de la fiebre de dengue 0 - 48 horas: Fiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarrea (infrecuente) Fotofobia nauseas anorexia IPK

Al final del 2° día o comienzos del 3er día: Características clínicas de la fiebre de dengue ...continuación Al final del 2° día o comienzos del 3er día: Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal IPK

Etapa “crítica” (3er - 5to día, niños) (3er - 6to día, adultos) Características clínicas de la fiebre de dengue ...continuación Etapa “crítica” (3er - 5to día, niños) (3er - 6to día, adultos) Caída de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural Ascitis Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematócrito Estrechamiento de la presión del pulso Hipotensión y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar IPK

Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia IPK Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Etapa de Recuperación (después del choque) Características clínicas de la fiebre de dengue ...continuación Etapa de Recuperación (después del choque) Disminución y desaparición de los derrames Aumento de la diuresis Disminución y desaparición de síntomas respiratorios Vigilar: superinfección bacteriana Exantema tardío (6to - 10mo día) IPK

Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, enterorragia Hematuria Aumento del flujo menstrual IPK

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones IPK

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria IPK

Cuatro grados del dengue hemorrágico Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) IPK

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa IPK

Diagnóstico diferencial del dengue Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales IPK

Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible IPK

ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHD (según Setiawan, 1998) n = 73 casos ALTERACION NO GRAVES % GRAVES% Derrame pleural 30 95 Ascitis 31 95 Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95 Hepatomegalia 49 6 Esplenomegalia 16 16 Aumento del páncreas 14 44 Colección líquida pararrenal y perirrenal 77 Colección líquida subcapsular hepática 9 y esplénica IPK

Prueba de torniquete positiva Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2) IPK Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Hallazgos de laboratorio Trombocitopenia Leucopenia Linfocitosis Monocitosis Aumento del hematócrito Elevación de las transaminasas Hematuria IPK

IPK FIEBRE POR DENGUE log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticuerpos Días 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticuerpos Días IgM IgG -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 IPK

FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque IH Anticuerpos Días IPK -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre 20 40 60 80 100 300 150 75 225 39.5 39.0 38.5 IgM contra dengue (unidades EIA) Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus IPK Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Patogénesis de la enfermedad Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad IPK

Factores de riesgo para el DH ...continuación Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica) IPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 1 Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo) IPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 2 En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus IPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 3 La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. IPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 4 Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue IPK

Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 IPK

Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1) Supresión de la hematopoyesis Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos Daño hepático Fuga capilar y choque Trombocitopenia, hemorrágia Hemorrágia Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas IPK

Patogénesis de la enfermedad Respuesta del huesped Implicaciones Citoquinas: INF, IL-2, TNF- Producidos por linfocitos T activados-Dengue específico Fuga capilar, choque Lisis de los monocitos infectados por los linfocitos T, células NK Fuga capilar, choque Reacción cruzada de anticuerpos anti dengue contra el plasminógeno Fuga capilar, choque Formación de inmuncomplejos y activación del complemento Trombocitopenia, hemorragia Fuga capilar, choque IPK

IPK FACTORES DE RIESGO FHD/SCD EDAD SEXO RAZA ENFERMEDADES CRONICAS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES VIRALES MASA CRITICA ALTA DENSIDAD DEL VECTOR INTERVALO ENTRE DOS EPIDEMIAS SECUENCIA DE SEROTIPOS AMPLIA CIRCULACION VARIOS SEROTIPOS CIRCULANDO VIRULENCIA SEROTIPO FACTORES DE RIESGO DEL HOSPEDERO EDAD SEXO RAZA ENFERMEDADES CRONICAS ANTICUERPOS INTENSIDAD DE LA RESPUESTA IPK KOURI et. al 1987

MANEJO CLINICO DE LOS CASOS Clasificación adecuada de los casos. Observación clínica constante. Acción terapéutica oportuna y apropiada IPK

IPK Síndromes clínicos Fiebre inespecífica. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales. Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas. FDH/SCD con choque profundo IPK

IPK Fiebre inespecífica Ingreso en el hogar. Vigilancia clínica. Prueba serológica después del 5to día de comienzo de los síntomas. IPK

Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio en el hogar. Evaluación clínica diaria. Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar. Buscar hemorragias. Vigilar los signos de alarma. Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas. IPK

Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II) Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque. Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. IPK

Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrágicas Ingreso en UCI. Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día. No efectuar procedimientos invasivos. Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo). Tratamiento de la FDH/SCD. Dolor abdominal intenso y mantenido. Vómitos persistentes. Agitación o letargia. Descenso brusco de la temperatura. Ascenso del hematócrito. IPK

FDH/SSD con choque profundo Ingreso en UCI. Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar. Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas. Gasometría e ionograma c/2 o 4horas. Albuminemia. Tratamiento del choque profundo. Presión de pulso inferior a 20 mmHg. Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg. Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria. IPK

síntomas constitucionales Clasificación de los pacientes y manejo clínico. Fiebre indeterminada Fiebre y síntomas constitucionales Ingreso en el hogar Vigilancia clínica Pruebas serológicas para el diagnóstico Buscar hemorragias prueba del torniquete Vigilar signos de Alarma Presentes Ausentes Ausentes Presentes Tratamiento ambulatorio Asesoramiento a la familia Observación clínica diaria Vigilar signos de Alarma Ingreso en UCI Rehidratación E.V. Presentes Ausentes Ingreso en UCI Reposición inmediata y continua de las perdidas de plasma. Choque Ingreso en sala Vigilancia clínica

Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico. Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito. Pruebas de la función hepática. Cituria. Pruebas específicas para dengue. Aislamiento del virus (antes de las 72 horas). Serología IgM al 6 to día. IPK

Criterios de Hospitalización Señales de alerta de shock o Síndrome de Shock por Dengue Manifestaciones hemorrágicas Plaquetas < 100.000/mm3 Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay signos de alarma No hay señales de presión arterial baja o deshidratación Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3 IPK

Tratamiento de la fiebre de dengue Líquidos. Reposo. Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales). Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia. IPK

Tratamiento de la fiebre de dengue Continuar la vigilancia después de la defervescencia. En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada. El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%). IPK

Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI. Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque. No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas. Rehidratación E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma. IPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV Ingreso en UCI. Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D. No efectuar maniobras invasivas. Balance hidroelctrolítico estricto. Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías). IPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV continuación. . . . Oxigenoterapía. Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva). Está contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos. Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas. Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento. IPK

Tratamiento de la FDH/SCD grado III, IV continuación. . . . Rehidratación inmediata y continua de la perdida de plasma Soluciones cristaloides: Soluciones salinas fisiológicas o glucofisiológicas, Lactato de Ringer, DextroRinger. Soluciones coloidales: sangre, plasma, derivados del plasma(albúmina Humana). Expansores del plasma: dextrán 40. Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg. de peso (infusión rápida) si persiste después de pasar de 20 a 30 ml por Kg. de peso utilizar soluciones coloidales o Expansores del plasma a una velocidad de 10 a 20ml por Kg. por hora.

Rehidratación de pacientes de + de 40 kg El volumen de rehidratación = 2 x Volumen de mantenimiento Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Ej: Paciente de 55 kg. El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 mL El volumen de rehidratación = 2 x 2200 mL = 4400 mL IPK Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

Criterios para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito. Mejora visible del cuadro clínico. Hematócrito estable. 3 días después de la recuperación del choque. Más de 7 días de evolución del cuadro clínico. Plaquetas ³ 100.000/mm3. Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones pleurales/ascitis. IPK