Metaanálisis sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=116 ]

Antecedentes El tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas ha demostrado ser eficaz para prevenir la cardiopatía isquémica (CI) y reducir la mortalidad por esta causa en varios ensayos clínicos. Los ensayos publicados no tienen el tamaño suficiente como para despejar determinadas dudas como los efectos en determinados subgrupos o sobre la mortalidad no cardiovascular.

Objetivos Estudiar los efectos del tratamiento hipolipemiante con estatinas sobre la morbimortalidad cardiovascular en personas con hipercolesterolemia. 

Diseño (1) En 1994, el Cholesterol Treatment Trialists) planificó llevar a cabo metaanálisis periódicos de los resultados de los ensayos clínicos que se publicasen sobre los efectos del tratamiento hipolipemiante. Criterios de inclusión: ensayos clínicos en los que el principal efecto de la medicación fuese la reducción del colesterol, ≥1.000 pacientes duración fuese ≥2 años.

Diseño (2) Variables de evaluación principales: mortalidad total, mortalidad por CI y mortalidad por otras causas. Variables de evaluación secundaria: fueron los eventos coronarios mayores (muerte por CI e infarto de miocardio [IM] no mortal) en grupos preestablecidos, AVC, tumores, intervenciones vasculares y eventos vasculares mayores en diferentes circunstancias.

Diseño (3) Todos estos resultados se presentaron en relación a la reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL. Intervalos de confianza se calcularon: 95% para las variables principales y 99% para las secundarias.

Resultados (1) Se incluyeron 14 ensayos clínicos controlados de estatinas 90.056 participantes Seguimiento medio: 4,7 años. Edades 18 a 80 años Un 76% eran hombres. Un 47% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica. El nivel del colesterol LDL medio inicial fue de 3,79 mmol/L y la reducción media conseguida al cabo de un año fue de 1,09 mmol/L. 

RR (IC) por mmol/L de reducción Resultados (2) Efectos de las estatinas sobre la mortalidad total y por diferentes causas. Estatinas P RR (IC) por mmol/L de reducción Control Tasas 0,1 0,5 0,2 <0,0001 0,95 (0,90 a 1,01) 1,3% 1,2% Mortalidad de causa no vascular 0,95 (0,78 a 1,16)* 0,7% 0,6% Mortalidad por otras causas vasculares 0,91 (0,74 a 1,11)* Mortalidad por AVC 4,4% 9,7% 8,5% 0,81 (0,76 a 0,85) 3,4% Mortalidad por cardiopatía isquémica 0,88 (0,84 a 0,91) Mortalidad total (*) IC 99%

RR (IC) por mmol/L de reducción Resultados (3) Efectos de las estatinas sobre la morbilidad cardiovascular y no cardiovascular. 0,9 1,00 (0,95 a 1,06) 6,4% Tumores malignos Estatinas P RR (IC) por mmol/L de reducción Control Tasas <0,0001 0,79 (0,77 a 0,81) 17,8% 14,1% Eventos vasculares mayores** 0,83 (0,78 a 0,88) 3,7% 3,0% AVC 0,76 (0,73 a 0,80) 7,6% 5,8% Revascularización coronaria 6,2% 9,8% 7,4% 0,74 (0,70 a 0,79)* 4,4% IM no fatal 0,77 (0,74 a 0,80) Eventos coronarios mayores (*) IC 99%. (**) Evento coronario mayor, AVC fatal o no fatal y revascularización coronaria

RR (IC) por mmol/L de reducción Resultados (4) Efectos de las estatinas sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en algunos subgrupos. Tasas RR (IC) por mmol/L de reducción Estatinas Control IM previo 11,7% 15,4% 0,78 (0,74 a 0,84) Otra CI 8,7% 11,4% 0,77 (0,68 a 0,87) Edad ≥65 años 6,1% 8,5% 0,74 (0,69 a 0,79) Edad <65 años 9,5% 11,9% 0,81 (0,76 a 0,88) Edad ≥75 años 10,6% 12,8% 0,82 ( 0,70 a 0,96) Mujeres 7,3% 0,82 ( 0,70 a 0,93) Hombres 7,8% 0,76 (0,72 a 0,80) Diabetes 8,3% 10,5% 0,78 (0,69 a 0,87) HTA 8,2% 10,4% 0,79 (0,74 a 0,84)

RR (IC) por mmol/L de reducción Resultados (5) Efectos de las estatinas sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en algunos subgrupos. Tasas RR (IC) por mmol/L de reducción Estatinas Control Col. total ≤5,2 mmol/L 6,9% 8,6% 0,76 (0,66 a 0,88) 5,2-6,5 mmol/L 7,0% 9,4% 0,76 (0,71 a 0,82) ≥6,5 mmol/L 8,8% 12,1% 0,78 (0,72 a 0,84) Col. LDL ≤3,5 mmol/L 6,8% 8,7% 0,76 (0,68 a 0,84) 3,5-4,5 mmol/L 7,3% 9,6% 0,77 (0,71 a 0,83) ≥4,5 mmol/L 9,3% 12,9% 0,78 (0,72 a 0,85) Col. HDL ≤0,9 mmol/L 0,9-1,1 mmol/L 7,4% 10,2% 0,76 (0,70 a 0,83) ≥1,1 mmol/L 6,2% 8,1% 0,77 (0,71 a 0,84)

Resultados (6) La reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores se pudo apreciar ya durante el primer año de seguimiento. La reducción en términos absolutos fue: prevención secundaria: 30/1.000 a los 5 años (NNT 33) prevención primaria: 18/1.000 a los 5 años (NNT 56). La diferencia en la incidencia de rabdomiolisis entre los grupos estatinas (0,023%) y control (0,015%) no fue estadísticamente significativa (P=0,4).

Conclusiones El tratamiento con estatinas es eficaz para reducir la mortalidad: por CI total. Parece igual de eficaz: en mujeres y en varones en ancianos y en pacientes de menor edad.

Comentario (1) Numerosos ensayos clínicos que han demostrado la eficacia de las estatinas en la prevención de la CI. El número de individuos incluidos hace que queden por responder algunas preguntas: eficacia para la prevención de otras enfermedades cardiovasculares eficacia en grupos determinados como los ancianos o las mujeres. Algunos metaanálisis tampoco han encontrado pruebas concluyentes de su eficacia.

Comentario (2) La reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL produce una reducción de aproximadamente un 25% de los casos de CI al cabo de 5 años. Los pacientes que muestran un mejor cumplimiento de las indicaciones médicas pueden conseguir reducciones de 1,5 mmol/L, por lo que podrían llegar a prevenirse un tercio de los eventos coronarios. Estos beneficios están presentes ya desde el primer año y aumentan con el tiempo. La eficacia del tratamiento es la misma en grupos que están poco representados en los ensayos clínicos: mujeres y personas de edad avanzada.

Comentario (3) Los autores afirman que los resultados de este metaanálisis sugieren una relación lineal entre la reducción en el colesterol LDL y la incidencia de nuevos casos de CI sea cual sea el nivel del colesterol LDL de partida. Sin embargo: sólo incluye ensayos clínicos con estatinas y no con ninguna otra sustancia el nivel de colesterol LDL inicial más bajo analizado es ≤3,5 mmol/L (135 mg/dL), por lo que no se pueden extrapolar los resultados por debajo de estas cifras, en las que en algunos ensayos se ha apreciado un aumento de muertes de causa no cardiovascular.

Comentario (4) La seguridad del tratamiento con estatinas es elevada: No se ha comprobado un aumento de la incidencia de tumores ni global ni en localizaciones específicas La incidencia de rabdomiolisis ha sido muy baja y ha estado muy poco por encima de la observada en el grupo control, con la que no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas.