Riesgo de hemorragia en los pacientes tratados con anticoagulantes orales e ISRS Schalekamp T, Klungel JH, Souverein PC, de Boer A. Increased Bleeding Risk With Concurrent Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Coumarins. Arch Intern Med 2008; 168: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes En algunos estudios se ha observado que el uso simultáneo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y de anticoagulantes orales (ACO) incrementa el riesgo de hemorragia. Otros trabajos han obtenido resultados discordantes.

AP al día [ ] Objetivos Comparar el riesgo de hemorragia de los pacientes que están en tratamiento con ACO y con ISRS con los que están tomando ACO y AINE.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de casos y controles. El estudio se llevó a cabo en el PHARMO Record Linkage System: –base de datos poblacional –que contiene información sobre la medicación administrada y los ingresos hospitalarios –de más de 25 millones de personas en Holanda desde Dentro de este estudio se definió una cohorte con todos los individuos que recibieron una nueva prescripción de dicumarínicos entre 1991 y 2004.

AP al día [ ] Diseño (2) Se seleccionaron como casos todos los miembros de la cohorte que ingresaron por una hemorragia mientras estaban en tratamiento con dicumarínicos. La fecha de la hospitalización se utilizó como fecha índice. Para cada uno de los casos se seleccionaron 4 controles de la cohorte que no requirieron hospitalización apareados por: –edad, –sexo, –fármaco utilizado, –duración del tratamiento ACO y –región geográfica.

AP al día [ ] Diseño (3) En cada uno de ellos se analizó si se encontraban en tratamiento o habían tomado recientemente (< 30 días) ISRS (citalopram, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina y sertralina) o nortriptilina o mirtazapina. También se analizó la utilización de otros fármacos como los AINE, corticoides, gastroprotectores, antibióticos así como fármacos con interacciones conocidas con los ACO. Por otro lado, se utilizó el consumo de determinados grupos de fármacos como indicadores de la presencia de determinadas enfermedades: antidiabeticos, antineoplásicos, tratamientos tiroideos o diuréticos activos sobre el asa.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) El 90% de los individuos estaban en tratamiento con acenocumarol. Mediana de tiempo transcurrido hasta la hemorragia: 220 días. Un 53% eran varones. La edad media en el momento de la hemorragia fue de 72 años.

AP al día [ ] Resultados (3) No se apreciaron diferencias importantes en los riesgos asociados al uso de la fluoxetina y la fluvoxamina con los otros ISRS. TratamientoGastrointestinalNo gastrointestinal Antidepresivos ISRS0,8 (0,4 a 1,5)1,7 (1,1 a 2,5) Otros antidepresivos1,1 (0,3 a 4,0) AINE4,6 (3,3 a 6,5)1,7 (1,3 a 2,2) OR (IC95%) de hemorragia en función del tratamiento concomitante

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el uso ISRS en pacientes en tratamiento con ACO incrementa el riesgo de hemorragia no digestiva mientras que no aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.

AP al día [ ] Comentario (1) Los ACO son medicamentos con una ventana terapéutica estrecha. En este estudio, un 2% de los pacientes ingresaban anualmente por un cuadro hemorrágico. Por ello, un problema importante con el que tienen que enfrentarse los clínicos es la posible alteración de los niveles de anticoagulación que puede suponer la adición de nuevos medicamentos a los pacientes, máxime si se tiene en cuenta que acostumbra a tratarse de pacientes pluripatológicos y que acostumbran a tomar un número elevado de fármacos.

AP al día [ ] Comentario (2) En los últimos años, ha aumentado el número y la calidad de los estudios de las interacciones con los anticoagulantes previos a la comercialización de los nuevos medicamentos. Sin embargo, estos estudios acostumbran a llevarse a cabo sobre pacientes sanos, por lo que en ocasiones en estudios postcomercialización se han detectado interacciones que habían pasado desapercibidas en los primeros.

AP al día [ ] Comentario (3) En un estudio publicado por el mismo grupo de autores se detectó que los grupos de fármacos que se asociaban a un mayor riesgo de hemorragia eran: –los antibióticos, –los salicilatos, –los AINE y –el tramadol.

AP al día [ ] Comentario (3) En este trabajo se ha detectado un incremento del riesgo de hemorragias no digestivas en pacientes en tratamiento con ACO asociado al tratamiento con ISRS (pero no con otros antidepresivos). Parece prudente tomar en consideración esta posibilidad y evitar este grupo farmacológico o llevar a cabo controles más frecuentes del INR en el momento de instaurar el tratamiento. En algunas publicaciones se señala al citalopram como el fármaco del grupo con menor capacidad de interacción con los ACO.