SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN UICSLP-SE-CE-01 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Objetivo Registrar los datos generales de los candidatos a ingresar a la Universidad Intercultural así como la documentación soporte para su inscripción. SOLICITUD DE INSCRIPCION Nombre de la Unidad: Clave: Domicilio: Fecha: Nombre del alumno: Edad: Sexo: Estado civil: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Domicilio: Localidad/Municipio: Estado: Teléfono: Correo electrónico: Bachillerato de Procedencia: Localidad / Municipio: Promedio final: CURP: Trabaja: SI__ NO__ Lugar: Actividad: Ingreso mensual: Pertenece a algún grupo étnico: SI__ NO__ Especifique: Habla alguna lengua indígena: SI__ NO__ Especifique: Datos del padre / madre o tutor: Nombre: Ocupación: Domicilio laboral : Domicilio particular: Ingreso mensual: Carrera seleccionada: DOCUMENTACIÓN PARA EXPEDIENTE Entregado Original y dos copias del acta de nacimiento SI __ NO __ Original y dos copias del certificado de secundaria SI __ NO __ Original y dos copias del certificado de bachillerato SI __ NO__ o constancia de terminación de estudios SI __ NO__ Copia de la Clave Única de Registro de Población SI __ NO __ NOMBRE Y FIRMA DE NOMBRE Y FIRMA CONFORMIDAD DE QUIEN RECIBE DEL ALUMNO INSCRITO DOCUMENTACIÓN ________________ ________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 40 38 39

i n s t r u c t i v o UICSLP-SE-CE-01 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Nombre de la Unidad Académica que reporta. Clave del Centro de Trabajo. Domicilio de la Unidad Académica que reporta. Fecha en que se hace el llenado del documento. Nombre completo del alumno. Edad del alumno. Sexo del alumno (Masculino/Femenino) Estado civil del alumno. Lugar de nacimiento del alumno Fecha de nacimiento del alumno. Domicilio del alumno. (calle, número, colonia) Localidad y/o municipio. Estado Número telefónico. Dirección de correo electrónico del alumno. Especificar el bachillerato cursado anteriormente (nombre de la escuela y sistema: COBACH, UASLP, etc). Localidad o municipio del bachillerato de procedencia. Promedio final obtenido en el bachillerato de procedencia. Clave de la CURP Especificar si el alumno trabaja (Marcar con una X, según sea el caso). Si la respuesta es si a la operación 20, especificar el nombre de la empresa o lugar donde presta sus servicios. Elabora Control Escolar Distribución Original: Departamento de Registro y Certificación de la SEGE. Periodicidad Anual Medio para obtener la forma Programa Word Nombre del archivo Solicitud de inscripción UICSLP-SE-CE-01

i n s t r u c t i v o UICSLP-SE-CE-01 22.23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Actividad o puesto en el que se desempeña en su trabajo. Ingreso mensual que percibe. Marcar la respuesta con una X. Si la respuesta es SI, especificar el grupo étnico al que pertenece. Marcar la respuesta con una X. Si la respuesta es SI, especificar, la lengua indígena que habla. Nombre completo del padre. Ocupación. Domicilio del lugar de trabajo del padre Domicilio del padre. Nombre completo de la madre/Tutor. Ocupación Domicilio del trabajo de la madre/Tutor Domicilio de la madre/tutor Ingreso mensual. Carrera en la que se inscribe el alumno Marcar con una X la documentación entregada al Control Escolar Nombre completo y firma del alumno. Nombre completo y firma del encargado de Control Escolar (quien recibe la documentación del alumno). Fotografía reciente del alumno. Elabora Control Escolar Distribución Original: Departamento de Registro y Certificación de la SEGE. Periodicidad Anual Medio para obtener la forma Programa Word Nombre del archivo Solicitud de inscripción UICSLP-SE-CE-01