Salud global Tom D. Y. Chin, MD, MPH

Esta conferencia fur presentada ante los estudiantes del primer año en la Escuela de Medicina de la Universidad de Kansas en 2005

Virus del Oeste del Nilo  Aislado por primera vez de un paciente en Uganda en  El virus se diseminó a Egipto, Medio oestes, Mediterráneo del Norte, Asia occidental.  Fue introducido a la ciudad de Nueva York en 1999, probablemente de Israel.  Desde entonces se ha diseminado en todo Estados Unidos.  Se disemina primariamente por picaduras de mosquitos.

Indica casos de infección en humanos Infecciones en aves, animales o mosquitos

Life cycle of WNV

Este conocimiento tiene impacto directo en la práctica de la medicina y de la salud pública

Muertes totales Enfermedades cardiovasculares Enfermedades infecciosas y parasitarias Malignidades Violencia, traumatismos, accidentes, suicidios Enfermedad pulmonar crónica Muertes relacionadas al embarazo Otras Enfermedades digestivas Trastornos neuropsiquiátricos Diabetes mellitus

Enfermedades infecciosas en el mundo Magnitud del problema  Mayor asesino de niños y jóvenes: >13 millones de muertes al año.  Particularmente importante en países en desarrollo: promedio de 1 de cada 2 muertes.  En países en desarrollo, la principal causa de muerte.  En países desarrollados, la tercer causa de muerte.

VIH/SIDA MALARIA TUBERCULOSIS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ENFERMEDADES DIARREICAS SARAMPIÓN

Disability-adjusted life years or years of health life lost Enfermedades diarreicas 62M 14% Malaria 46M 10% Sarampión 22M 5% Tuberculosis 35M 8% Tos ferina 13M 3% Otras 92M 21% Infecciones respiratorias bajas 91M 21% Años de vida ajustada por discapacidad o años de vida pérdida VIH/SIDA 85M 19% Total de 445 M Años de vida ajustada por discapacidad debido a enfermedades infecciosas y parasitarias.

Pandemia SIDA  SIDA, indudablemente fue una de las más devastadoras enfermedades emergentes en el siglo XX.  De 1981 al final del 2004, 24.9 millones de personas en el mundo han sucumbido a infección por VIH.  La pandemia se espera que progrese en el siglo XXI.

VIH/SIDA  SIDA es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana.  El virus destruye el sistema inmune. Asi se le llama síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o SIDA.  SIDA representa complicaciones de la infección por VIH cuando el sistema inmune está suficientemente deprimido.

Prevalencia de infección por VIH al final del 2004  Se estima que 39.4 millones de personas en el mundo están viviendo con VIH/SIDA.  2/3 de las personas infectadas residen en África donde se originó la epidemia.  1/5 de aquellos con VIH/SIDA están en el sudeste asiático donde la epidemia progresó rápidamente. Esta área con una población de más de 2 billones puede ser el futuro epicentro.

Epidemia global VIH/SIDA  Durante el año millones de personas se infectaron con VIH (incidencia) 3.1 millones de personas murieron por SIDA

VIH/SIDA en EUA  Al final del 2003, un total de 902,223 casos de SIDA han sido reportados al CDC, 505,801 (56%) han muerto.  Casi un millón de residentes en EUA están viviendo con VIH/SIDA

Número estimado y proporción de casos entre adolescentes y adultos por categoría de transmisión diagnosticados en 2003 – Estados Unidos Categoría de transmisión N° % Contacto sexual entre hombres 17, Uso de drogas parenterales (UDP) 9, Contacto sexual entre hombres y UDP 1,887 4 Contacto heterosexual 13, Otros/No identificados* Total 43,112 Nota: Datos ajustados por retrasos y redistribución proporcional estimada de casos en personas inicialmente reportadas sin un factor de riesgo reportado. * Incluye hemofilia, transfusión, perinatal y factores de riesgo no reportados o no identificados.

Modos primarios de transmisión  Globalmente, relación sexual sin protección entre hombre y mujer es el modo de transmisión predominante. Razón M:F 1:1.1  En África sub-Sahariana el modo de transmisión primario es por contacto sexual con trabajadores sexuales. Razón F:M 13:1  En China, Myanmar (Burma), partes de Europa, uso de drogas intravenosas es el principal modo.  Así, la prevención cae en la determinación del modo de transmisión.

Prevalencia de VIH  En algunos países, tales como Botswana, la prevalencia de VIH entre adultos es tan alta como 25 a 35 %, con una drástica caída en la esperanza de vida.  Aún en los EUA, los promedios de prevalencia es del 25% entre hombres con contacto sexual con hombres (MSM), con tasa del 48% en algunos grupos étnicos.  Así, la transmisión sexual es la más común.

Problemas principales  Aunque hay drogas disponibles y efectivas, para el tratamiento del SIDA, hay deficiencias primordiales. Entre ellas, la distribución inadecuada en países en desarrollo (alto costo), requiriendo tratamientos prolongados (no curativos), efectos adversos de los medicamentos, desarrollo de resistencia.  La prevención primaria como el uso de preservativos y cambio de agujas han sido aconsejados, pero los resultados son variables.  Vacuna no está disponible. La vacuna terapéutica como tratamiento está sido explorada.

Surgimiento de infecciones  Nuevos agentes de enfermedades infecciosas emergen en poblaciones de todo el mundo.  Más de 30 agentes han emergido durante las últimas dos décadas.  Enfermedades infecciosas han resurgido después de una periodo de latencia, como la TB.  Pueden aparecer en un nuevo sitio, encefalitis del Oeste del Nilo, viruela del simio.  Un agente puede sufrir cambios genéticos (e.g. influenza).

Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina Tuberculosis multi-resistente Malaria resistente a medicamentos Viruela del simio, humana Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina Difteria Fiebre tifoidea Virus Marburg Fiebre amarilla Cólera Fiebre LassaFiebre hemorrágica Ebola Enfermedad de Lyme Virus del Oeste del Nilo Influenza aviar H5N1

Surgimiento de Influenza  Un agente de gran interés global es el virus de la influenza.  El virus de la Influenza es conocido por causar epidemias desde los 1500’s y pandemias descritas desde  La pandemia más extensa conocida es la pandemia de influenza de , la cual mató a más de 20 millones de personas.

Ref Business Week, April 14, 2003

Descubrimiento del virus de la Influenza  Primero aislado de un cerdo en 1931 (gripe porcina)  Aislado de humanos en 1933

Características del virus de la Influenza  Tipos A, B, C  Diámetro nm  Pleomórfico, esférico, con partículas filamentosas  RNA cadena simple  Genoma segmentado, 8 segmentos en A y B  Hemaglutinina y Neuraminidasa en la superficie del virión

Representación esquemática del virus de la influenza Nucelocápside Segmento de gene

Virus de la influenza en pandemias Pandemia Subtipo

Mortalidad de la epidemia de Influenza A, EUA

Mecanismos de transmisión del virus de la Influenza  Aves acuáticas  Cerdos  Humanos

Figura 1. Aves acuáticas salvajes son el principal reservorio para virus de la influenza A, desde las cuales el virus puede ser transmitido a otros huéspedes como caballos, cerdos, aves de corral, ballenas, focas y humanos. Como se señala con las flechas, los humanos pueden ser infectados por cerdos y aves de corral.

Tratando con enfermedades emergentes  Durante algunos años pasados, el público y los profesionales de la salud están conscientes de la diseminación potencial global de enfermedades infecciosas emergentes, particularmente, SARS, influenza aviar.  Agencias como la OMS, CDC, INH así como el Consejo de Salud Global, Banco Mundial, Forum Global para Investigación en Salud están enfrentando los retos a la salud global. Millones de dólares han sido aplicados para enfrentar esos retos.

Preparándose para la siguiente pandemia ¿Estamos listos para la siguiente pandemia de influenza? Muchos epidemiólogos y virólogos sienten que otra pandemia de influenza es inevitable; la cuestión es ¿cuándo?

Bioterrorismo Similarmente, uso de agentes biológicos para atacar a la población civil es una posibilidad probable, la cuestión es: ¿cuál agente? ¿ántrax, viruela, peste neumónica?

Causas infecciosas de enfermedades crónicas  Helicobacter pylori: úlcera péptica  Hepatitis B y C: Ca hepatocelular  Herpesvirus humano 8: Ca de Kaposi  Papilomavirus humano: Ca cervical  Virus Epstein-Barr: Ca nasofaríngeo, linfoma de Burkitt  Mycoplasma pneumoniae: ¿enfermedad arterial coronaria?

Lecturas sugeridas  Anthony S. Fauci. Infectious diseases: Considerations for the 21st Century. Clinical Infectious Diseases. 2001:32: