Manejo Global del paciente con Depresión ESSPRO0195 Septiembre 2011

Depresión Diagnóstico y Sintomatología DSM-IV: Presencia de  5 de los siguientes síntomas: (uno de los síntomas debe ser el [1] o el [2]) Estado de ánimo deprimido Pérdida de interés o placer (anhedonia) Dificultad de concentración Debilidad o fatiga Trastorno del apetito/peso Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnia Pesimismo / inutilidad / culpa Pensamientos de muerte o suicidio Agitación o retardo psicomotor NA 5HT Irritabilidad Ansiedad Energía Impulsividad Interés Ánimo Emoción Sexo Cognición Apetito Motivación Agresividad Conviene señalar que en ocasiones se confunde un síntoma, como es la tristeza, con la depresión y ésta con un diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo un síntoma aislado no es necesariamente patológico y no constituye por sí mismo un diagnóstico o trastorno. Debemos ver los trastornos del estado de ánimo como un síndrome que debe ser diagnosticado cuando se cumplen un número mínimo de criterios. Los síntomas más característicos son la tristeza, la pérdida del interés y la falta de energía y vitalidad. Volición DA American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003

Depresión Curso de la enfermedad Respuesta Completa Recuperación Sin Depresión X Recaída Recurrencia X Gravedad Síntomas Respuesta Recaída Sindrome Fase aguda: 4-8 semanas, Fase continuación: 6m-1 año, Fase de mantenimiento: 1-2 años. Aguda Continuación Mantenimiento Fases del Tratamiento Tiempo Kupfer. 1991 Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

Depresión Epidemiología Tratar al paciente hasta la respuesta completa permite disminuir 3 veces el riesgo de recurrencias. Tratar lo más pronto posible al paciente mejora la probabilidad de respuesta. Tasa de respuesta 2-3 sem 4-7 sem 8-11 sem 12-24 sem ≥ 25 sem Duración sin tratamiento Paykel ES et al. Psychol Med. 1995 Okuda A et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2010

El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio Depresión Importancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio % de recurrencias a lo largo de 15 años 66% 71% 80% 83% 100 80 60 40 20 2º episodio 3er episodio ≥4º episodios 1er episodio Mueller TI et al. Am J Psychiatry. 1999

Depresión Clasificación de depresión y controversias T. ADAPTATIVO CON DEPRESIÓN DEPRESIÓN MAYOR SÍNTOMAS DEPRESIVOS DEPRESIÓN ENDÓGENA MELANCOLÍA DEPRESIÓN REACTIVA SÍNTOMAS NO RESUELTOS DEPRESIÓN Deterioro funcionalidad Menos respuesta Riesgo de recurrencias Históricamente se han usado diferentes términos para definir la depresión. Independientemente del término, lo que define a la enfermedad es la presencia de síntomas depresivos. Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord 2004; 82: 291-6; Hirschfeld RM et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33 Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50: 211-3 Kapla´n & Sadock´s Comp Textbook of Psychiatry , Eighth Ed., 2005

Depresión Estrategias terapéuticas actuales Respuesta completa 1/3 Sólo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante la fase aguda en los EC alcanzaron una respuesta completa Estrategias terapéuticas en pacientes que no alcanzan una respuesta completa Maximizar la dosis y la duración. Cambio de un antidepresivo por otro. Asociación de antidepresivos Potenciación con otros tratamientos farmacológicos Respuesta parcial 1/3 No Respuesta 1/3 Thase ME. Manag Care 2001; 10 (Suppl.8): 6-9; Nemeroff CB. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 18):25-30 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905-17; Trivedi MH, Kleiber MA. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp. 19): 25-9

Depresión Estrategias terapéuticas actuales TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y rango de dosis Fármaco Nombre genérico Rango de dosis (mg/día) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores selectivos Citalopram 20 - 60 de la recaptación Escitalopram 10 - 20 de serotonina (ISRS). Fluoxetina 20 - 60 Fluvoxamina 100 - 300 Paroxetina 20 - 60 Sertralina 50 - 200 Inhibidores selectivos Duloxetina 60 -120 de la recaptación de Venlafaxina 75 - 375 serotonina y noradrenalina (IRSN). Fármacos que actúan Quetiapina 150 - 300 sobre los sistemas de liberación prolongada noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. Moduladores del sistema Agomelatina 25 - 50 serotoninérgico y del melatoninérgico. Inhibidores selectivos Reboxetina 4 - 12 de la recaptación de noradrenalina (ISRN). Inhibidores de la recaptación Bupropion 150 - 300 de dopamina y noradrenalina. Antidepresivos específicos Mirtazapina 15 - 45 serotoninérgicos y noradrenérgicos (NaSSA). Otros antidepresivos Mianserina 30 - 90 Trazodona 100 – 300 Antidepresivos heterocíclicos Amitriptilina 75-200 (tricíclicos y tetracíclicos) (ATC). C lomipramina 75-250 Doxepina 75-300 Dosulepina 75-225 Imipramina 75-300 Maprotilina 75-150 Nortriptilina 25-150 Trimipramina 50-300 Inhibidores reversibles de Moclobemida 150-600 la monoaminooxidasa (RIMA). Inhibidores de Tranilcipromina 10-30 la monoaminooxidasa (IMAO). Evidencia Científica en Ansiedad y Depresión Página 116, 2ª edición actualizada OMC y Ministerio de sanidad, política social e igualdad ISBN: 978-84-689-3654-5

Depresión Efectos sobre el sistema noradrenérgico Efecto antidepresivo de Quetiapina Liberación Prolongada (LP) sobre los 3 sistemas monoaminérgicos Efectos sobre el sistema noradrenérgico Inhibición del NET (Transportador de la NA) por su metabolito activo, la norquetiapina Antagonismo receptores alfa-2 potencia la liberación de NA, DA y serotonina Efectos sobre el sistema serotoninérgico Antagonismo receptores 5-HT 2A y 2C Modulación de la dopamina prefrontal A través del agonismo parcial 5-HT 1 A, y el antagonismo alfa-2 y 5-HT 2A y 2C Prieto E et al. Act Esp Psiquiatr 2010; 38: 22-32 9

Cambio en la puntuación global de la MADRS desde basal. Depresión Seroquel Prolong: Eficacia desde la primera semana Cambio en la puntuación global de la MADRS desde basal. Eficacia demostrada como tratamiento adicional con amitriptilina, bupropión, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina o venlafaxina Los ensayos clínicos en pacientes con respuesta subóptima (presencia de síntomas depresivos no resueltos) a AD, realizados con Quetiapina LP muestran: Eficacia en terapia añadida superior a la de Antidepresivos más Placebo Rapidez de acción demostrada desde la primera semana de tratamiento Bauer M. J Affect Disord. 2010

Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6 Depresión Seroquel Prolong: Eficacia en síntomas depresivos Quetiapina LP 150 ó 300 mg/día añadida al AD es significativamente más eficaz que el AD solo en el control de síntomas depresivos Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6 Bauer M. J Affect Disord. 2010

Depresión Seroquel Prolong: Eficacia en otros síntomas depresivos Quetiapina LP + AD mejoró de forma significativa la calidad del sueño de los pacientes con respuesta sub-óptima previa al antidepresivo comparado con placebo + AD Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6 Calidad del sueño medida por el cambio en el PSQI* desde basal a semana 6 Cambio medio desde basal Semana 4 Semana 6 -6 -5 -4 -3 -2 -1 *** Mejoría Placebo + AD (n=273) QTP LP 150 mg + AD (n=276) QTP LP 300 mg + AD (n=273) ***p<0.001 vs. Placebo + AD. MITT, LOCF *PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30

Depresión Situaciones clínicas de pacientes Mejoró con el ISRS y le añadieron un dual Persiste importante falta de concentración y se queja de no conseguir alegrarse por las cosas que le gustan Tratada con ISRS a dosis terapéutica Mantiene sintomatología de ansiedad y a veces esta ansiedad le genera dolor en el pecho

Depresión Situaciones clínicas de pacientes Tratada con un antidepresivo ISRS a la dosis terapéutica con mejoría Continúa con tristeza y falta de motivación e interés por actividades y contactos sociales Tratada con un dual a dosis terapéutica Refiere dolor, molestias físicas y problemas de sueño

Depresión Situaciones clínicas de pacientes Cambió un ISRS por un dual Aún refiere un elevado grado de ansiedad, lo cual limita sus capacidades en el día a día Importante grado de mejoría con el tratamiento antidepresivo de inicio Aún refiere alteraciones en la calidad del sueño, y falta de concentración e interés laboral

Añadir frente a cambiar Ventajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD “La retirada del tratamiento antidepresivo inicial se asocia frecuentemente con síntomas de discontinuación, que son más marcados con unos AD que con otros. Además, debido al periodo de latencia de acción de los AD, toma un tiempo adicional el esperar el inicio de acción del nuevo antidepresivo prescrito” % Respuesta completa Diferente MoA 13,5% Cambio de AD Mismo MoA 18,6% Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011

Añadir frente a cambiar Ventajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD CAMBIAR A UN DUAL AÑADIR Solo actúa en NA + 5-HT Síntomas de discontinuación con la retirada del AD previo (trast. GI, agitación, ansiedad) Latencia 2-4 semanas inicio acción del nuevo AD Pobre evidencia bibliográfica que apoye el cambio Perfil de EAs similar a los ISRS + agitación, temblor, taquicardia, HTA MoA más robusto: sobre los 3 NT implicados en la depresión NA+5-HT+DA Inicio de acción en día 7 No pierdes la mejoría del AD inicial Eficacia síntomas nucleares + ansiedad & trastorno del sueño (síntomas asociados muy frecuentes) Mejor perfil de tolerabilidad en corto y largo plazo Stahl SM. Stahl´s Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge University Press, 2008 Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30 Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011;31:512-516

MDD Core Slide Kit: Last updated 20 June 2008 [FINAL VERSION] MDD Core Slide Kit: Last updated 1 October 2008 [FINAL VERSION] Quetiapina LP Perfil de seguridad bien establecido Seroquel Prolong puede producir somnolencia leve-moderada que comienza, por lo general, en los primeros 3 días a partir del inicio del tratamiento (1) , que suele remitir con la continuación del tratamiento# (1). Aproximadamente 1/10 pacientes experimentan aumentos del peso corporal, tras tratamientos de 1 año* (2). En pacientes expuestos al fármaco a largo plazo (2) Incidencia de síntomas extrapiramidales: quetiapina LP 150 mg 3,8%; quetiapina LP 300 mg 6,4%; placebo 4,2% *(3) Un 3,3% de pacientes experimentaron aumentos relevantes de glucosa en ayunas vs. 2,8% con placebo # (2) Se observó un aumento del colesterol total en 4,7% de los pacientes, vs. 5,8% con placebo # (2) 1. El-Khalili N et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR) as adjunctive therapy in major depressive disorder (MDD) in patients with an inadequate response to ongoing antidepressant treatment; a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol 2010;13:917-932. 2. Liebowitz M et al. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy as maintenance treatment of major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. Depress Anxiety 2010;27:964-76 3. Bauer M et al. A pooled analysis of two randomised, placebo-controlled studies of extended release quetiapine fumarate adjunctive to antidepressant therapy in patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2010;127:19-30. # Para mayor información sobre somnolencia, glucosa y lípidos consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 Reacciones adversas; * Para mayor información sobre aumentos de peso y síntomas extrapiramidales consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo, 4.8 Reacciones adversas y 5.1 Propiedades farmacodinámicas; LP: Liberación Prolongada. 18

Quetiapina LP Tolerabilidad de otros fármacos en depresión En un meta-análisis para cuantificar la aparición de disfunción sexual con el uso de AD El uso de ISRS y duales se asocia a la aparición de síntomas de disfunción sexual (disminución del deseo sexual, disminución de la excitación sexual y anorgasmia) entre un 40% - 86% Serretti A and Chiesa A. J Clin Psychopharmacology 2009 19

Quetiapina LP Dosis objetivo y escalado El objetivo es añadir Seroquel Prolong hasta la dosis terapéutica eficaz (1) Ficha técnica de Seroquel Prolong disponible en la reunión y en www.aemps.gob.es 20