CASO CLINICO MORBIMORTALIDAD LINA MARCELA PEREZ GALLEGO RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE: APG SEXO: Femenino EDAD: 9 meses PROCEDENCIA: Bucaramanga FECHA DE INGRESO: 28 enero/2010

HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA Remitida de consulta externa de Neurocirugía por exposición de DVP. ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 20 dias de evolución de eritema en sitio de DVP a nivel de región parietal derecha, y 10 dias de exposición del catéter, concomitantemente fiebre, rinorrea y tos emetizante de predominio nocturno.

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Perinatales: Fruto del 3er embarazo, G3P0C2V2A1, RNPT a las 35 semanas, cesárea de urgencia por trauma abdominal cerrado, peso al nacer: 1700 gr, RCIU, toxoplasmosis congénita, hidrocefalia y microcefalia. Requirió DVP a los 8 dias de nacida con posterior retiro a los 2 meses por neuroinfección, a los 4 meses nuevamente realizan DVP.

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Vacunación: PAI para la edad Alimentación: Leche de fórmula Alérgicos: Negativos Tóxicos: Abuelo materno fumador Farmacológicos: Amoxicilina x 7 dias (al inicio del cuadro) Retardo del desarrollo psicomotor severo Reflujo gastroesofágico grado IV VIH(-) VDRL(-)

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO DE INGRESO Peso: 5.4 kg, Talla: 61 cm, PC: 45 cm, TA: 98/48 TAM:67 FC: 130/min, FR:40/min, T:39.3 °C, SaO2:98% Fontanela deprimida, catéter DVP derecho con exposición parietal y eritema perilesional, microftalmia izquierda, con opacidad corneal y reflejo rojo (-), otoscopia normal, mucosa oral húmeda, faringe normal, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, campos pulmonares bien ventilados sin agregados, abdomen sin megalias, hipotrofia global.

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO DE INGRESO Neurológico: Hipertónica, no se sienta, ROT aumentados, no sigue con la mirada, no hay interacción con el medio, llanto irritable, pupilas asimétricas, reactivas a la luz lentamente. TAC cerebral de Dic 9/2009: Hidrocefalia supratentorial severa, escaso parénquima cerebral, calcificaciones.

HISTORIA CLINICA ANALISIS Lactante con bajo peso y talla, antecedente de prematurez, hospitalizada en UCI con microcefalia congénita 2ª a toxoplasmosis, que posteriormente realiza hidrocefalia y requiere DVP, actualmente con SIRS, exposición de catéter, requiere retiro de DVP, se inicia manejo A/B con Vancomicina+ Ceftriaxona y estudios complementarios para descartar neuroinfección.

HISTORIA CLINICA EVOLUCION El 29 de enero es revalorada por Neurocx, reportan labs Hb: 9.3, Hto: 29.8, Leucocitos:9400, Linf:62%, Seg: 36%, PLT: 270.000, VSG: 63, PCR:24,Na:143.7, K: 4.38, Ca:4.66, Cl:106.1, Glucosa:133.7. Paciente con SIRS, reactantes de fase aguda elevados. 30 de enero: No tolera VO, irritable, fontanela blanda, dia 2 de A/B, se llevará a retiro de catéter DVP.

ANESTESIA UIS

HISTORIA CLINICA NOTA DE ANESTESIOLOGIA (22+30 PM) Paciente con HC conocida que hoy ingresó al quirófano para retirar catéter de DVP. Se realizó inducción anestésica con FNT 5 mcg + TPS 25 mg, mantenimiento con sevofluorane, aproximadamente a los 10 min y por plano anestésico superficial se aumenta el sevofluorane y se administra dosis de 10 mg de propofol con el fin de profundizar plano anestésico de forma rápida para poder iniciar procedimiento, presenta bradicardia por lo que inmediatamente se administra dosis de atropina, sin obtener respuesta por lo que se siguen maniobras de reanimación básica y avanzada.

HISTORIA CLINICA NOTA DE ANESTESIOLOGIA (22+30 PM) En total durante los 30 min de reanimación se administraron 4 mg de atropina + 3mg de adrenalina en total, pasa a ritmo sinusal con FC de 130 a 140/min, TAM> 50 mmHg (sin soporte vasoactivo), saturando 99%. Se toman GASA inmediatamente después que muestran acidemia mixta severa, con aceptables indices de oxigenación, electrolitos con hipernatremia e hipercloremia y potasio normal. Se procede a paso de CVC y se remite a UCIP de la FCV.

GRACIAS

PARO CARDIACO EN ANESTESIA PEDIATRICA

DEFINICION Es toda situación que requiera la aplicación de masaje cardiaco externo o de desfibrilación eléctrica, la presencia de asistolia, la FV y la actividad eléctrica sin pulso. Se considera que la reanimación ha sido exitosa cuando se logra una supervivencia sin estado comatoso mayor a 24 hrs. ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

MORTALIDAD RELACIONADA CON LA ANESTESIA Mayor mortalidad en los niños, menores de 1A. Estudio de Cohen, Canadá. USA (POCA) 1994, 55% paros menores de 1A Mortalidad global perioperatoria en niños 17-89/10.000 anestesias, últimos reportes 0.06-0.7/10.000. Keennan evaluó incidencia de paro relacionado con anestesia en menores de un año durante 7 años. 1. Se ha encontrado una mayor mortalidad relacionada con anestesia y los niños 2. Que incluyó cerca de 30000 anestesias, los niños menores de un año sufrieron las complicaciones más graves y una mayor incidencia de muerte relacionada con la anestesia. 3.Pediatric perioperative cardiac arrest registry. Este estudio reportó una incidencia de paro cardiaco de 1.4 por 10000 anestesias, con una mortalidad del 26%. 4. Esta incidencia ha disminuido ostensiblemente en los ultimos 30 años como consecuencia de la mejor capacitación de los anestesiologos, de los avances en las tecnicas de monitorizacion y de laimplementacion de nuevs tecnicas anestesicas y de reanimacion. 5. Reportó que ningun paciente atendido por anestesiologo pediatra presento paro cardiaco mientras que con anestesiologo general incidencia 19.7/10.000. ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CAUSAS DE PARO CARDIACO Y ANESTESIA EN NIÑOS Antes de 1970: Obstrucción VA y broncoaspiración 1980-1990: Ventilación inadecuada 1990: Eventos respiratorios adversos disminuyeron, eventos cardiovasculares pasaron al primer lugar. 2. Las complicaciones respiratorias seguian siendo la primera causa pero ellas eran ocasionadas por la…. 3, lo cual se relaciona con el uso de la oximetria y capnografia durante anestesia ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

En esta tabla se presentan las causas de paro cardiaco relacionado con la anestesia que estos autores publicaron como reporte prelimiar del POCA en el 2000. Vale la pena resaltar que 1/3 de los paros fueron en pctes ASA I y II, en este grupo el 64% de los paros se relacionó con la medicación y la depresión cardiovascular causada por el Halotano, 50% eran menores de 6 meses y recibian concentración inferior al 2%, lo cual refuerza mayor vulnerabilidad de los niños ante este halogenado. ANESTESTHESIOLOGY 93:6-14 2000

CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIA Durante la inducción (37%) Sobredosificación ansiolíticos en áreas extraQx. Falta de monitoría adecuada Hipovolemia Efectos cardiodepresores y arritmogénicos de los gases. Laringoespasmo Hipoxemia secundaria 6. Que ocasionan los gases anestesicos por la irritacion de la via aerea y la broncoaspiracion. La inducción inhalatoria es preferida en la anestesia pediátrica y frecuentemente estos pacientes no cuentan con un acceso vascular ni monitoria adecuada en el momento de presentar alguna complicación, por otra parte al emplear una inducción IV se presentan otros factores relacionados con el paro, derivado de las acciones de los medicamentos como la succinilcolina. Durante este periodo es de vital importancia el manejo adecuado de la via aerea, ya que la mayoria de circunstancias que pueden llevar al niño a paro cardiaco estan relacionadas con la hipoxia, por dificultades en la intubación o la correcta ventilación y por otras complicaciones asociadas como la sobreestimulación vagal durante el manejo de la via aérea. ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIA Durante el mantenimiento Pcte intubado tener en cuenta eventos respiratorios Hipovolemia Anemia Transfusiones sanguineas Hemorragia Cardiopatia subclinica Inyección IV de AL en técnicas regionales 2, ademas considerar eventos cardiovasculares. 7. Especialmente durante anestesia caudal ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIA ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIA Durante la recuperación Obstrucción de la VA superior Efecto residual de RNM y opiáceos Mal manejo de secreciones Espasmo subglótico postintubación Obstrucción VA inferior Broncoespasmo Edema pulmonar Neumotórax ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CUAL ES EL ENFOQUE TERAPEUTICO DEL PARO CARDIACO EN PEDIATRIA LA AHA HA ADAPTADO Y APOYADO EL CONCEPTO DE CADENA DE SUPERVIVENCIA, LOS ESLABONES DE ESTA CADENA PARA LA REANIMACION EN PEDIATRIA SON: P revención del incidente o paro Reanimación cardiopulmonar temprana efectiva Activacion temprana del sistema de emergencia Reanimacion avanzada y oportuna que incluye la estabilizacion, el transporte y la rehabilitacion. ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

CUAL ES EL ENFOQUE TERAPEUTICO DEL PARO CARDIACO EN PEDIATRIA Hciendo una analogia con esta cadena, se propone una cadena de la supervivencia para el paro cardiaco relacionado con la anestesia pediatrica. En ella se pone enfasis en la prevencion cuyos puntos principales estan constituidos por: 1. Identificacion adecuada del riesgo (v.aloracion preanestesica) 2. Medio ambiente adecuado 3. Personal entrenado 4. Resucitacion adecuada ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

Para el paro cardiaco durante la anestesia, los principios de resucitación cardiopulmonar durante el periodo perioperatorio se rigen por las guias establecidas por la AHA para el paciente pediátrico, se debe destacar que el paro cardiaco en salas de cirugia ocurre bajo la supervision de personal entrenado, lo que lleva a un mejor pronóstico. Se plantea un algoritmo, que es una modificacion del presentado por coté para el diagnostico diferencial y tto de las causas mas comunes de disfuncion cardiaca aguda en salas de cirugia, el manejo se continua de acuerdo con las guias de la AHA. ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

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PUNTOS CLAVE EN REANIMACION BASICA Uso de ventilación con máscara y ambú IOT personal con entrenamiento adecuado Pierde importancia evaluación del pulso por personal no entrenado. En niños menores de 8 años iniciar compresiones cuando haya compromiso circulatorio severo o FC menor de 60. Desfibriladores de ondas bifásicas. En la parte respiratoria se pone enfasis en el uso de la ventilacion con el dispositivo de mascara y ambú para todo el personal de salud que tenga niños a su cuidado La IOT se deja para el personal con entrenamiento adecuado, porque el proposito es ventilar adecuadamente, este concepto se extiende a salas de cirugia aun mas si se considera que el paciente puede tener una via aerea dificil. Es mas conveniente buscar ausencia de signos de circulacion, como coloracion, respiracion, tos o movimiento, sin embargo reanimador experimentado debe palpar el pulso 5. Que permitan desfibrilacion con menores niveles de energia, lo que hace que la descarga sea menos intensa, actualmente se recomiendan para niños de 1 a 8 años de edad. CURRENTS IN EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE VOL16 NO.4 2005-2006

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PUNTOS CLAVE EN REANIMACION AVANZADA Establecimiento VA definitiva y administración de medicamentos. IOT estándar de oro y monitoreo de CO2 espirado Introducción de la amiodarona Dosis altas de adrenalina No se recomienda Calcio rutinario en asistolia 2. Sigue siendo el estándar de oro para el manejo de la via aerea durante el paro cardiaco…. Es de gran impórtancia para verfificar la correcta intubación 3.El principal cambio es la introduccion de la amiodarona que fue recomendada por su eficacia similar a la lidocaina en el tto de la FV y la TV refractarias al tto electrico 4. Aunque la adrenalina ya no se usa en dosis altas, continua siendo una opcion si las dosis convencionales no son efectivas 5. Y sus indicaciones son la correccion de la hipocalcemia, la hipercalemia e hipermagnesemia documentadas y tto de sobredosis de anticalcicos. CURRENTS IN EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE VOL16 NO.4 2005-2006

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