Evolución de las prioridades de la salud pública en las ciudades

Limitaciones para el análisis de la evolución de las prioridades de salud pública en las ciudades El diagnóstico de salud de una población privilegia el análisis de los daños (mortalidad y morbilidad), con sus correspondientes limitaciones. El nivel común de análisis de la situación de la salud pública, corresponde al país, estado, y municipio, y poca veces a nivel de ciudad. Las ciudades son diferentes entre sí, por lo habrá diferencias en sus perfiles de muerte y enfermedad. Las ciudades al interior no es un todo homogéneo lo que implica perfiles de salud diferentes según el grupo social al que se pertenezca. Estos perfiles generalmente no son identificados. El análisis de la situación de salud pública se basa principalmente en el enfoque epidemiológico -ecología médica-, sin profundizar en las causas de los “factores de riesgo”, lo que implica la necesidad de analizar el sistema socioeconómico prevaleciente, como el nivel determinante de la salud pública Los sistemas de registro han evolucionado en el tiempo, con mayor cobertura y precisión en la actualidad que en el pasado.

En planificación en salud la priorización: Es posterior a la determinación de necesidades (diagnóstico de situación de salud). Es parte de la formulación de planes. Antecede a las intervenciones (ejecución del plan).

RAZONES PARA PRIORIZAR - relación desfavorable entre necesidades y recursos (escalada de costos en salud, restricción presupuestaria) - costo alternativo de los recursos - necesidad de un método sistemático y lo más objetivo posible, para asignar recursos

Determinación de prioridades en salud se define como: Selección de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de los recursos en salud. (Bobadilla, 1996)

Elementos para el Diagnóstico de Salud Daños a la salud Mortalidad Morbilidad Invalidez Factores condicionantes Económicos Demográficos Ambientales Educación Etc Recursos para la atención a la salud Indicadores: Ejemplo Tasas mortalidad AVISA Esperanza de vida % de viviendas con agua potable Salario mínimo Médicos x 1000 habitantes Promedio de escolaridad Etc

Priorización de las necesidades o problemas de salud pública Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Factibilidad Viabilidad

Matriz de priorización de problemas de salud pública

Factores que han determinado la evolución de las prioridades de salud pública Cambios en las políticas de desarrollo socio económico Cambios demográficos (transición demográfica) Cambios epidemiológicos (transición epidemiológica) Desarrollo en los sistemas de información Desarrollo tecnológico

Desarrollo socioeconómico Régimen de haciendas y ranchos. Industria extractiva (1880 – 1930) Industrialización – Urbanización (1935-1976) Substitución de importaciones Desarrollo estabilizador Desarrollo compartido Crisis del 82 Desarrollo neoliberal Globalización

Transición demográfica Conforme se desarrollan las sociedades, pasan de una estabilidad primitiva (en la que los altos índices de mortandad infantil están nivelados con la alta natalidad) a una estabilidad moderna (la poca mortalidad infantil está equilibrada por tasas de natalidad bajas)

Transición demográfica

Dinamarca El diagrama tiene forma más o menos de columna porque las danesas han tenido una tasa de fertilidad baja durante algún tiempo.Suponiendo que la tasa de fertilidad de 1.6 de 1991 se mantenga constante los próximos años, se obtienen los perfiles siguientes. McMichael A: B

Transición demográfica El envejecimiento de la población en México: Fuente: Estimaciones de población de Conapo 2000. Millones de personas 1975 2000 2025 85 + 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 1 2 3 4 5 6 Hombres Mujeres Tasa de crecimiento anual 65 años y más: 3.8% Menores de 5 años: - 1.3%

Principales indicadores demográficos Tamaño de la población (estimaciones,densidad poblacional) Composición (edad, sexo, educación, actividad económica, estado civil...) Variables Demográficas (Natalidad, Mortalidad, Crecimiento y Migraciones, descritas según diferenciales) McMichael A: B

Fuentes de información demográfica ESTATICA Censos Encuestas demográficas por muestreo DINAMICA Registro de hechos vitales (Sistema de Estadísticas Vitales I). Registros continuos de la población McMichael A: B

Momento de la población Los países en forma de pirámide como México seguirán creciendo durante 50 o 60 años más, incluso después de que su tasa total de fertilidad se reduzca al nivel de reemplazo. Este fenómeno ocurre porque es muy pequeña la proporción de los grupos en la parte superior y grande en la inferior.

LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA EN MÉXICO La transición se caracteriza por el paso de un régimen de niveles de mortalidad y fecundidad elevados y sin control a otro de niveles bajos y controlados. Mortalidad 1910: Esperanza de Vida = 30 años. 1921-1950: Tasa bruta de Mortalidad paso de 33 a cerca de 17 defunciones por c/1000 hab. Esperanza de Vida se incrementó de 32 a poco menos de 50 años. 1950-1970: Esperanza de Vida se incrementó de 49 a 64 años. 1970-2000: Tasa bruta de Mortalidad paso de 9 a cerca de 4.4 defunciones por c/1000 hab. Esperanza de Vida se incrementó de 64 a 74 años.

La transición demográfica en México Mortalidad Debe mencionarse que la caída en la tasa de mortalidad se distribuye de inmediato entre la población, primero se refleja en la población joven

La transición demográfica en México Fecundidad. Fases del Comportamiento de la Fecundidad: i) Primera fase: 1930-1950 Natalidad 43 nacimientos por c/1000 hab. ii) Segunda Fase: 1950-1970 Natalidad 45-46 nacimientos por c/1000 hab. Máximo histórico de 7.3 hijos promedio por mujer.

La transición demográfica en México Fecundidad. iii) Tercera fase: A partir de 1974 Cambio en la política de población e impulso a los programas de planificación familiar. Natalidad 1974-1980: La tasa de natalidad cayó de 40 a 31 por c/1000 hab. La tasa global de fecundidad descendió de 6.1 a 4.7 hijos por mujer. 2000: Se estimó que la natalidad disminuiría a 20 nacimientos por c/ 1000 hab. La fecundidad alrededor de 2.4 hijos por familia.

La transición demográfica en México Fecundidad.

La transición demográfica en México Mortalidad & Fecundidad El descenso en la mortalidad y en la fecundidad dan lugar a la transición demográfica, pero no están sincronizadas La caída en la fecundidad está precedida por la disminución en la mortalidad Tasa de crecimiento de la población Tasa de Natalidad Tasa de Mortalidad Tasa Tiempo

CRECIMIENTO POBLACIONAL* CAMBIOS DEMOGRAFICOS CRECIMIENTO POBLACIONAL* *Millones de habitantes

CAMBIOS DEMOGRAFICOS TASA DE CRECIMIENTO* *Porciento

DESCENSO EN LA MORTALIDAD* CAMBIOS DEMOGRAFICOS DESCENSO EN LA MORTALIDAD* *Por 1,000 habitantes

DESCENSO EN LA MORTALIDAD INFANTIL* CAMBIOS DEMOGRAFICOS DESCENSO EN LA MORTALIDAD INFANTIL* *Por 1,000 nacidos vivos registrados

Teoría la transición epidemiológica Africa, zonas rurales de India y Sud- América, Sub-Sahara China India Urbana, Economías Socialistas, CHILE Europa Occidental, Norte-América, Nueva Zelanda Menor Desarrollo Económico Pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas (pestes), alta mortalidad materno – infantil y perinatal, cardiomiopatias infecciosas y nutricionales (por déficit) Estado 1 Predominio de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas; se agregan ECV como HTA y AVE hemorrágicos. Se controlan epidemias. Estado 2 HTA y Diabetes se consolidan. Aumentan otros FRCV como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia (inducción). Las ECV comienzan a ocupar el primer lugar. Alta morbimortalidad por accidentes. Baja mortalidad Materno-infantil. Estado 3 Dislipidemia y Tabaquismo (fase hiperlipemica). ECV son la primera causa de muerte, la enfermedad coronaria la principal. Obesidad y Diabetes. Mayor Expectativa de vida. Insuficiencia cardiaca cobra mayor importancia Estado 4 Mayor Desarrollo Económico OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q 1971; 49: 509-538 YUSUF et. al. Circulation 2001; 104: 2746 - 53

Transición epidemiológica Infecciones y Parasitosis Diarrea Neumonías Lesiones acc. e inten. Enf. Digestivas Afec. Perinatales Enf. Sist. Nervioso Enf. Cardiovasculares Enf. Respiratorias Cro. Enf. Genio-urinarias Neoplasias Malignas Desnutrición Maternas Enf. Metabólicas A. Congénitas Mal definidas 25 20 15 10 5 5 10 15 20 25 1940 2000

Principales causas de mortalidad en la Ciudad de México (1901-1902) Enfermedades Diarreas Infecciones respiratorias Tifo exantemático Tuberculosis pulmonar Posibles causas Suciedad Hacinamiento Hambre Miseria Violencia

LOS PRIMEROS LUGARES DE MORTALIDAD * CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS LOS PRIMEROS LUGARES DE MORTALIDAD * Ambas enfermedades: EN 1940 equivalían al 37.4 %de las defunciones EN 1994 equivale al 7 % *Por 100 mil habitantes

LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS * CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS * EN 1994 Enf. Corazón--lugar 1 Tumores lugar-- 2 Diabetes lugar-- 4 *Por 100 mil habitantes

Panorama actual Aumento progresivo de los años de vida perdidos por defunción e incapacidad, debido a padecimientos crónicos, adicciones y lesiones Mayor presencia de enfermedades crónico degenerativas por una menor presencia de enfermedades infecto-contagiosas

Nuevos Riesgos Se vuelven mayores los riesgos de accidentes y lesiones con la peligrosidad de las autopistas, los avances tecnológicos, la inseguridad social, etc. La desnutrición es una de las principales causas de muerte para los niños menores de 5 años Las mujeres se enfrentan a una serie de enfermedades propias de su género (tumores malignos en matriz, útero y mamas), además de las enfermedades del corazón y patologías cerebro-vasculares

Nuevos riesgos Las adicciones se vuelven un problema significativo por ser responsables directas o indirectas de un elevado número de muertes y años de vida perdidos por discapacidad La adicción al tabaco se convierte en la más insidiosa y costosa Las patología crónico-degenerativas, asociadas unas a las adicciones, la dieta, la vida sedentaria y las costumbres contemporáneas representan el principal riesgo de muerte

Epidemiología finales del siglo XX Aparición del primer caso de SIDA en México (1983) Resurgimiento de la tuberculosis Dengue Hemorrágico Cólera Adicciones

Desarrollo en los sistemas de información Censos Clasificación Internacional de Enfermedades Sistema de estadísticas vitales Mortalidad Nacimientos Sistema de vigilancia epidemiológica Registros específicos de enfermedades Informática médica

Desarrollo tecnológico Aumenta la vulnerabilidad de las enfermedades: Desarrollo de vacunas Suero de hidratación oral. Antiparasitarios y antimicrobianos. Tecnología simplificada: Potabilización del agua Disposición de excretas y residuos sólidos. Higiene de alimentos. Etc

Como incide el entorno urbano en la salud humana Cambios sociales asociados a la urbanización: influencia en riesgos conductuales para la salud Aumento de los riesgos físico químicos y microbiológicos Impacto ambiental en gran escala: riesgos generalizados y a largo plazo para la salud McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado: problemas para los países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9)

Alcamo, J. (et al.). Ecosystems and human well-being: a framework for assessment. USA. 2003.

Salud y entorno urbano “La revolución moderna en la salud pública se inició en el siglo XIX en las ciudades europeas, donde las presiones de la industrialización, el hacinamiento, la pobreza y la ruptura de los modos tradicionales de vida habían deteriorado las condiciones de vida de la mayore parte de la población”. McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado: problemas para los países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9)

Salud y entorno urbano Durante los dos últimos siglos, la población del mundo que vive en grandes núcleos urbanos ha aumentado de un 5% a un 50%. Se estima que para el 2030, dos tercios de la población mundial vivirá en entornos urbanos. Causas: Industrialización Inseguridad sobre disponibilidad de alimentos Búsqueda de seguridad frente a los conflictos y daños ambientales. Aliciente de empleo Búsqueda de estímulos Educación Recreación McMichael A: B

Salud y entorno urbano Hasta el segundo cuarto del siglo XX, las enfermedades infecciosas eran la causa principal de mortalidad entre las poblaciones urbanas. Estas disminuyeron posteriormente como consecuencia de varios factores: Mejoras en el suministro de alimentos y la nutrición Mejora en el abastecimiento de agua La mejora de la vivienda Sistemas sanitarios de eliminación de los desechos Higiene doméstica Alfabetización Vacunación

Salud y entorno urbano La industrialización que se intensificó a partir de finales de la década de los 30’s del siglo pasado y que favoreció la urbanización en el país, tuvo efectos contradictorios respecto a la salud: Al crearse fuentes de trabajo, se mejoraron los niveles de bienestar de la población ocupada. El crecimiento económico ocasionado, no fue suficiente para disminuir la brecha entre ricos y pobres; en el mejor de los casos se mantuvo. Se incrementó la contaminación (falta de regulación industrial) con el aumento de riesgos para la salud correspondientes. Perfiles de riesgo más complejos: A los rezagos de los niveles de bienestar relacionados con la pobreza de grandes segmentos de la población urbana, se sumaron los riesgos derivados de la contaminación producto de la industrialización

Evolución en México Antes (Principios del siglo XX) 14 millones de habitantes 20% población urbana Vías de comunicación lentas y escasas tasa de fecundidad 6 hijos por familia mayor mortalidad infantil 200 muertes de infantes por cada 1000 vida mediana 40 años Después (Finales del siglo XX) 100 millones de habitantes 80% población urbana Desarrollo tecnológico tasa de fecundidad 3 hijos por familia mayor esperanza de vida 20 muertes de infantes por cada 1000 nacidos vida mediana 70 años

Beneficios para la salud Acceso a servicios de salud Acceso a la educación Acceso a servicios financieros Recreación Entorno estimulante por su diversidad Empleo

UN EJEMPLO En los 40´s en 1940, una mujer al nacer, tenía un 20% de probabilidades de morir antes de cumplir 5 años padecía sarampión, escarlatina, tosferina, rubeola, tifoidea, paludismo, poliomielitis, infecciones intestinales, parasitosis e infecciones respiratorias agudas. si sobrevivía se embarazaba antes de los 19 años y tenía 7 hijos aprendía a leer después de los 16 años moría antes de cumplir 41 años.

UN EJEMPLO En los 60´s en 1960 una mujer al nacer tenía un 10% de probabilidad de morir antes de cumplir 5 años no padecía escarlatina, tosferina. poliomielitis, pero seguía expuesta a las otras enfermedades virales de la infancia. recibía penicilina y sobrevivía las infecciones intestinales y respiratorias. se embarazaba después de los 22 años, pero seguía teniendo 7 hijos cursaba la primaria moría antes de cumplir 60 años

UN EJEMPLO En los 80´s en 1986 una mujer al nacer tenía menos del 2% de probabilidad de morir antes de cumplir 5 años no padecía enfermedades virales por haber recibido un esquema completo de vacunación. Sobrevivía infecciones intestinales y respiratorias. se embarazaba después de los 24 años y concebía menos de 3 hijos cursaría carrera técnica o licenciatura morirá antes de cumplir 70 años de edad

20 % 10 % 2 % > 6 < 4 158 54 < 20 < 3 < 6 < 11 UN EJEMPLO 1940 1960 1980 probabilidad de morir antes de cumplir 5 años 20 % 10 % 2 % enfermedades virales > 6 < 4 infecciones intestinales y respiratorias 158 54 < 20 Escolaridad < 3 < 6 < 11 hijos 7 7 3 Esperanza de vida 41 60 70

en 1993 existían mas de 1,300 hospitales ¿POR QUÉ EL CAMBIO? Precursores del cambio en 1943 funcionaban 383 hospitales de asistencia pública y 52 privados, todos en zonas urbanas existían 4300 médicos (1 por cada 4 mil habitantes) en 1993 existían mas de 1,300 hospitales 174 mil medicos (uno por cada 460 habitantes) En 1943 se promulga la ley del seguro social Se fusiona ese mismo año la secretaría de asistencia y la de salubridad

en 1960 el IMSS protege al 15% de la población se inaugura el ISSSTE ¿POR QUÉ EL CAMBIO? Precursores del cambio en 1960 el IMSS protege al 15% de la población se inaugura el ISSSTE aumenta la infraestructura hospitalaria en 1980 se modifica la ley de salud aumenta la vacunacion universal se extiende la cobertura

Prioridades de salud pública al inicio del siglo XX. Enfermedades infecciosas Epidemias Agua potable Disposición de excretas Atención sanitaria Educación

Prioridades de salud pública a finales del siglo XX e inicios del XXI Enfermedades crónico degenerativas Accidentes intoxicaciones y violencias Enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes Adicciones Malnutrición

Otras prioridades actuales Disposición sanitaria de excretas Disposición sanitarias de residuos sólidos Disposición sanitaria de residuos peligrosos Abastecimiento de agua potable Dotación y mejoramiento de la vivienda Seguridad e higiene en el trabajo Transporte y vialidad COMBATE A LA POBREZA

El Enfoque Ecosistémico Involucra a tres grupos de participantes: investigadores y otros especialistas; miembros de la comunidad, incluyendo a ciudadanos comunes, campesinos, amas de casa; y, a quienes toman las decisiones. Además de la necesidad de la participación de estos tres grupos, el enfoque de Ecosalud se basa en tres fundamentos metodológicos: Transdisciplinariedad Participación comunitaria Equidad. Consisten principalmente en ayudar a las comunidades a lograr metas razonables y sustentables. (Nielsen, 2002; Bazzani,2002; Lebel 2005) . El Enfoque Ecosistémico Tomadores de decisiones Comunidad Hombre /Dengue Investigadores McMichael A: B 59

GRACIAS