ESTUDIO Subdiagnóstico y diagnóstico erróneo de Enfemedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en atención primaria: Estudio PUMA Autores: Eduardo SCHIAVI1, Gustavo ZABERT2, Sandra MERCURIO3 y Valentina DI BOSCIO3 Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”. Buenos Aires Facultad de Ciencias Médicas. Universidad del Comahue. Neuquén AstraZeneca Argenina. Buenos Aires Estudio PUMA - NCT01493544

ESTUDIO Estudio de Prevalencia y práctica habitUal (diagnóstico y tratamiento) en población de riesgo de EPOC en Médicos generales de América Latina: proyecto PUMA Estudio PUMA - NCT01493544

Declaración de intereses de E A Schiavi Ningún conflicto de interés en relación con esta presentación. 3

Estudio PUMA Objetivo: Describir el subdiagnóstico y diagnóstico erróneo de EPOC en pacientes en riesgo que acuden al primer nivel de atención en 4 países de Latinoamérica (objetivo secundario del estudio). Presentación con foco en resultados de Argentina en particular. Estudio PUMA - NCT01493544

Estudio PUMA Diseño del estudio Estudio multicéntrico, observacional, transversal, realizado en Argentina, Colombia, Uruguay y Venezuela (NCT01493544). Se incluyeron, en forma consecutiva, pacientes > a 40 años, fumadores o ex fumadores > 10 paquetes/año y/o expuestos a combustión de biomasa que acudieron a consultas de atención primaria (médicos clínicos, de familia o generalistas). 57 centros participantes Ref. Arch Bronconeumol 2014;Spii: S0300-2896(14)00118-5. doi: 10.1016/j.arbres.2014.03.006. [Epub ahead of print] Estudio PUMA - NCT01493544

Estudio PUMA Proceso de obtención de la muestra total Pacientes con criterios de inclusión invitados a participar en el estudio n = 1907 (Arg = 506) 100 pacientes excluidos por violación de protocolo. 17 pacientes con criterios de exclusión (completaron información mínima). Pacientes elegibles n=1790 (Arg = 491) 47 pacientes rehusaron completar cuestionario PUMA (completaron información mínima). ***En cuadros verdes Participaron 57 centros en los 4 países, 30 en Argentina distribuidos en 14 ciudades. Se reclutaron 1907 pacientes en total, 506 en Argentina. 1743 completaron el Cuestionario PUMA, 454 de Argentina y de éstos 1540 de la muestra total (88.4%) realizaron espirometrías validadas. En el caso de Argentina 446 pacientes tuvieron espirometrías validadas (98.2% de los que fueron estudiados en forma completa). Las tasas de espirometrías válidas difieren entre países (p<0.0001, Chi cuadrado de Pearson). Argentina tiene un porcentaje mayor de ESP VAL respecto de COL (p<0.0001) y VEN (p<0.0001). URU tiene el 100% válidas.   ESP ARG   COL   VEN   Total  NOVAL  1.76 29.89  7.77 12.38 VAL   98.24 70.11 92.23 87.62 Total 100.00 100.00 100.00 100.00 Pacientes con cuestionario PUMA completo n=1743 (Arg = 454) 203 pacientes que rechazaron realización de espirometría o que fueron descartadas. 98.2% de espirometrías validadas Pacientes con cuestionario PUMA completo y espirometría validada n=1540 (Arg = 446) Estudio PUMA - NCT01493544

Asma, bronquitis asmática o bronquitis alérgica Prevalencia de enfermedades respiratorias según reporte médico en la población general,n=1540 (%) Asma, bronquitis asmática o bronquitis alérgica EPOC Bronquitis crónica Enfisema pulmonar 16,1 8,2 16,2 20,4 7,9 16,3 2,4 3,9 6,6 8,6 2,6 6,8 7,3 2,8 4,9 Argentina Colombia Venezuela Uruguay Estudio PUMA - NCT01493544

Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Sujetos con diagnóstico médico previo de EPOC y criterios espirométricos : Población total Diagnóstico médico previo de EPOC Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Presente Ausente Total 71 (22,5%) ← Diagnóstico Correcto 31 (2,5%)(30.3%) ← Diagnóstico erróneo 102 244 (77,5%) ← Subdiagnóstico 1194 (97,5%) 1438 315 1225 1540 Estudio PUMA - NCT01493544

Diagnóstico médico previo de EPOC Diagrama de VENN mostrando la relación entre diagnóstico médico previo de EPOC y diagnóstico por espirometría (GOLD 1-4) en la población total Población total = 1540 Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Diagnóstico médico previo de EPOC No EPOC= 1194 n=244 (77,5%) n=71 22,5% n= 31 (2,3%) Sub diagnóstico Dx. incorrecto Estudio PUMA - NCT01493544

Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Sujetos con diagnóstico médico previo de EPOC y criterios espirométricos : ARGENTINA Diagnóstico médico previo de EPOC Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Presente Ausente Total 29 (21,0%) ← Diagnóstico Correcto 7 (2,3 %) (19,4%) ← Diagnóstico erróneo 36 109 (79,0%) ← Subdiagnóstico 301 (97,7%) 410 138 308 446 En el caso de Argentina 446 pacientes tuvieron espirometrías validadas (98.2% de los que fueron estudiados en forma completa). Un total de 315 pacientes tenían EPOC según criterios GOLD en toda la muestra (20.5%) y 138 en el caso de Argentina (30.9%). En todo el estudio 244/315 pacientes (77%) carecían de diagnóstico previo (subdiagnóstico) y 31/102 (30.4%) pacientes con diagnóstico médico previo de EPOC tenían espirometría normal (diagnóstico erróneo). El subdiagnóstico de EPOC en Argentina fue del 79% y el diagnóstico errado de 19.4%. De todos los pacientes estudiados (siendo el riesgo de EPOC criterio de inclusión) sólo 13.4% tenía registro de espirometría previa y el 18.2% en el caso de Argentina. Estudio PUMA - NCT01493544

Diagnóstico médico previo de EPOC Diagrama de VENN mostrando la relación entre diagnóstico médico previo de EPOC y diagnóstico por espirometría (GOLD 1-4): Argentina Criterios espirométricos para EPOC (GOLD 1-4) Diagnóstico médico previo de EPOC Sub diagnóstico n= 7 (2,3%) n= 29 (21,0%) n=109 (79,0%) Dx. incorrecto No EPOC= 301 Población total = 446 Estudio PUMA - NCT01493544

Clasificación diagnóstica según criterio médico y espirométrico Dx correcto Dx erróneo SubDx Población total 22,5% 2,5% (30,3%) 77,5% Argentina 21,0%* 2,3% (19,4%) 79,0% Colombia 36,8% 6,3% 63,2% Venezuela 9,6% 1,4% 90,4% Uruguay 18,6% 1,2% 81,4% En el caso de Argentina 446 pacientes tuvieron espirometrías validadas (98.2% de los que fueron estudiados en forma completa). Un total de 315 pacientes tenían EPOC según criterios GOLD en toda la muestra (20.5%) y 138 en el caso de Argentina (30.9%). En todo el estudio 244/315 pacientes (77%) carecían de diagnóstico previo (subdiagnóstico) y 31/102 (30.4%) pacientes con diagnóstico médico previo de EPOC tenían espirometría normal (diagnóstico erróneo). El subdiagnóstico de EPOC en Argentina fue del 79% y el diagnóstico errado de 19.4%. De todos los pacientes estudiados (siendo el riesgo de EPOC criterio de inclusión) sólo 13.4% tenía registro de espirometría previa y el 18.2% en el caso de Argentina. ****VER diagnóstico errado 19,4% en Argentina. En ARG, el diagnóstico correcto fue del 21%, lo cual es menor que en COL (37%, p=0.0096) pero no diferente de VEN. En consecuencia, el subdiagnóstico fue mayor en ARG respecto de COL pero no diferente con VEN. No se comparó estadísticamente con URU dado el bajo número de pacientes de este país. Por otra parte, no hubo diferencias en cuanto al diagnóstico errado entre los ARG y resto de los países. *p< 0,01 vs Colombia Dx correcto: presente por evaluación médica y espirometría; Dx erróneo: presente por evaluación médica sin criterio espirométrico; SubDx: sin diagnóstico médico pero con criterio espirómétrico. Estudio PUMA - NCT01493544

Variables asociadas al subdiagnóstico de EPOC, en el total de pacientes con obstrucción según GOLD (n=315) Variable Odds ratio 95% Confidence Interval p value Género 0.82 Mujer 1.00 Hombre 0.94 0.55-1.61 Edad 40-49 0.78 50-59 0.47 0.05-4.10 ≥ 60 0.49 0.06-4.05 Nivel de escolaridad 0.17 0-2 3-4 1.81 0.56-5.79 5-8 1.52 0.69-3.35 ≥ 9 1.79 0.85-3.78 Estatus de fumador Nunca/ex fumador 0.01 Fumador actual 2.07 1.89-3.60 Estudio PUMA - NCT01493544

Odds ratio 95% Confidence Interval p value Variable Odds ratio 95% Confidence Interval p value Número de cigarrillos fumados en la vida ≤ 20 paq-año 1.00 0.39 > 20 paq-año 0.73 0.35-1.53 GOLD, severidad de obstrucción < 0.01 1 2 0.51 0.21-1.23 3 0.12 0.05-0.29 Espirometría previa No Si 0.37 0.22 - 0.64 Síntomas (tos) 0.48 SI 0.82 0.49 – 1.41 Síntomas (expectoración) 0.05 0.87 0.34 – 0.99 Síntomas (sibilancias) 0.21 0.11 – 0.37 Estudio PUMA - NCT01493544

Espirometrías previas De todos los pacientes estudiados (siendo el riesgo de EPOC el criterio de inclusión) tenían espirometría previa: 13.4 % de la población total 18.2 % de la población de Argentina. En los pacientes con diagnóstico previo de EPOC tenían espirometría previa: 32 % de la población total 53 % de la población de Argentina. Estudio PUMA - NCT01493544

Espirometrías en atención primaria en Argentina Espirometrías realizadas en el total de pacientes estudiados (n=446) Espirometrías realizadas en los pacientes con EPOC (n=138) 32% con espirometría previa en la muestra general Estudio PUMA - NCT01493544

Conclusiones Existe un importante sub-diagnóstico y diagnóstico errado de la enfermedad en pacientes con riesgo de EPOC que acuden al sistema primario de salud. El hecho de fumar, tener EPOC en estadios iniciales, la no realización previa de espirometría y la ausencia de síntomas se asocian con mayores probabilidades de subdiagnóstico. La subutilización de la espirometría es una limitación mayor a la hora de efectuar el diagnóstico de EPOC en el primer nivel asistencial. Estudio PUMA - NCT01493544

Conclusiones Estrategias de búsqueda de casos oportunista para EPOC en centros de atención primaria son factibles y contribuyen a identificar un grupo importante de pacientes en estadios tempranos de la enfermedad. Estudio PUMA - NCT01493544