ALIMENTACION PARENTERAL Grupo de soporte nutricional Dra. M Álvarez, Lic. Enf. M. Diperna, Nutr. G. Reyes

CONCEPTO DE NUTRICIÓN PARENTERAL: Administrar nutrientes al torrente sanguíneo por un acceso venoso con el fin de cubrir los requerimientos y necesidades nutricionales actuales del paciente Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por: -VENA periférica o central - LÍNEA VENOSA en hemodiálisis

Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable (la mucosa del intestino es un filtro dinámico de todos los nutrientes) Los nutrientes IV. tienen características especiales que hacen que sean tolerados por el torrente sanguíneo Eliminación proceso digestivo y hepático: (procesos enzimáticos) “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

NPT Técnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costos Equipos especializados: - minimizan efectos secundarios - diagnóstico precoz

Valoración estado nutrición: - Antropométricas - Bioquímicos Cálculo / medición requerimientos Prescripción: - Controles - Complicaciones Modificaciones prescripción

Cuando no es posible, o suficiente, la NE NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE

NUTRICIÓN ENTERAL deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE NUTRICIÓN PARENTERAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida cuando ha FALLADO la nutrición enteral

¿ Durante cuanto tiempo ? ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?

Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Función gastrointestinal: intestino no funcionante Situación clínica: Actual y perspectivas futuras Duración de la terapia (> 7-10 días)

Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto Inestabilidad hemodinámica grave TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP Terapia primaria EFICACIA DEMOSTRADA Sind. Intestino Corto Fístula enterocutánea Falla Renal Aguda Fallo Hepático (cirrosis) Quemados críticos EFICACIA NO DEMOSTRADA Enf. Infl. Intestinal Anorexia nerviosa

Indicaciones de la NP Terapia de soporte EFICACIA DEMOSTRADA Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutrido Pancreatitis Necrótica Hemorrágica Aguda EFICACIA NO DEMOSTRADA Pancreatitis crónica Perioperatoria Caquexia cardiaca

¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES Tracto gastro intestinal funcionante Duración < 5 días Cirugía de Urgencia Pronóstico no mejorable paciente inestable Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

V I A S Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna De larga duración

VIAS ANATOMÍA VASCULAR

Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Localización extremo catéter Localización extremo catéter Acceso Acceso Localización extremo catéter Localización extremo catéter

ELECCION DEL CATETER Material de fabricación (Poliuretano o silicona) Tamaño: Grosor Longitud Número de luces (a mayor número de luces, mayor resistencia al pasaje) Percutáneo, tunelizado, implantado

CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l Venas periféricas problemáticas

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

TECNICAS DE ADMINISTRACION

TECNICAS DE ADMINISTRACION CONTINUA 24 horas al día sin periodo de descanso. INDICACION: N.P.HOSPITALARIA NP DOMICILIARIA Y CON PROBLEMAS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN CICLICA Durante el día o la noche, a pasar en 8, 12 o 18 hs. INDICACIÓN: NUTRICION PARENTERAL A DOMICILIO

NUTRIENTES MACRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES HIDRATOS DE CARBONO: Glucosa. Fuente calórica 1 gr.=3,4Kcal PROTEÍNAS: Aminoácidos (esenciales y no esenciales) comp. Similar a la proteína del huevo y leche humana 1 gr.=4 Kcal LIPIDOS: Emulsiones de ácidos grasos 1 gr.=9Kcal MICRONUTRIENTES VITAMINAS: Hidrosolubles y liposolubles MINERALES ELEMENTOS TRASA-OLIGOELEMENTOS

CONCEPTOS Y RELACIONES KCAL TOTALES KCAL P KCAL np Relaciones porcentuales calóricas entre substratos: HdC: Lípidos: Proteínas 50 : 30 : 20

VALORACION NUTRICIONAL EDAD SEXO PESO HABITUAL IMC PLIEGUES-PERIMETROS VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

REQUERIMIENTO CALÓRICO CALCULO (formulas) ESTIMACIÓN (25 A 30 Kcal/kg peso actual

ADMINISTRACION SISTEMA TRADICIONAL: BOLSAS TODO EN UNO: BOLSAS 2 EN 1: En frascos , nutrientes por separado Mayor riesgo Se descarta medicación Requiere mayor control BOLSAS TODO EN UNO: BOLSAS 2 EN 1: Solución de aminoácidos y glucosa sin lípidos.

LOS PREPARADOS PARA ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL SON PRODUCTOS ESTERILES, SIN CONSERVANTES, FORMULADOS PARA PACIENTES INDIVIDUALES.

PRECAUCIONES No adicionar drogas u otros productos. Tiempo máximo de infusión 24 hs. Las bolsas sin lípidos requieren la protección de la luz. Administrar a temperatura ambiente Utilizar bomba de infusión para su administración Verificar la integridad de la bolsa, fecha de elaboración. Observar características del preparado: es una emulsión

CONTROLES Antropométricos Paraclinica Balance nitrogenado

Controles clínicos: Controles antropométricos - signos vitales: tº; Fc; P/A - balances hídricos Controles antropométricos -Talla -Peso (1 ó 2 x semana) -Pliegues cutaneos

Controles bioquímicos: Ionograma Azoemia Creatinina Azouria Albúmina Glicemia Perfil hepático y glipídico Hemograma Crasis sanguínea Dosificación: hierro transferina acido fólico zinc Vitamina B 12

COMPLICACIONES NPT Mecánicas (cateterización): 6-9% Infecciosas (acceso venoso central): Principal causa de Bacteriemia Metabólicas

COMPLICACIONES MECANICAS: Inserción de catéter Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: Desconexión accidental Pérdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena Determinación de Gérmenes:

Complicaciones metabólicas Bioquímicas: -Hiperglicemia o hipoglicemias -Déficit electrolitos - Síndorme realimentación - Enf. Hepato-biliar (colecistitis alitiásica, esteatosis, colestasis intrahepática) - Enfermedad metabólica ósea (osteomalacia, osteoporosis)

ATENCION DE ENFERMERIA 1) Valoración de Enfermería Estado general del paciente Coloración de piel y mucosas Control de parámetros vitales (Tº. P/A, P.) Control de peso Balance Hídrico estricto

Curación entrada de cateter 2) Cuidados de V V C La vía será de uso exclusio para alimentación parenteral No adm. drogas, sangre o derivados No utilizar para sacar muestras sanguínea. No iniciar nutrición sin un control radiológico previo Curación entrada de cateter -Realizar cada 48 horas -Utilizar antiséptico apropiado (alcohol 70% Clorhexidina alcohólica o yodopovidona) -No asociar antisépticos -Utilizar técnicas aséptica: lavado de manos, guantes estériles, tapa boca y gorro.

No se retira el cateter hasta conocer el resultado Detectar signos de infección: Enrojecimiento, inflamación, exudado En caso de exudado en sitio de inserción Mojar con S.Fisiol. estéril el isopo y luego tomar la muestra para cultivo Toma de hemocultivo (total 2) 1 a través del cateter 1 de sangre periférica No se retira el cateter hasta conocer el resultado

3) Cuidados en la administración de la mezcla Utilizar bomba de infusión Cambio diario de tubuladuras y alargues Utilización de filtros Verificar en la etiqueta de la bolsa: datos del paciente, volumen, fecha de elaboración. Verificar el estado de la emulsión

No entibiar ni calentar. No suspender la alimentación bruscamente Administrar la mezcla a temperatura ambiente Las bolsas deben ser almacenadas a 4º C y mantener cadena de frío durante su traslado No entibiar ni calentar. Pasar el total del vol. en un período menor a 24 horas. (inf. Continua o cíclica) No suspender la alimentación bruscamente (por estudios, cirugía, traslados, etc.) colocar suero gluc. 10% para evitar hipoglicemias.

IMPORTANTE Mantener en todo el proceso técnica aséptica. Lavado de manos Utilizar guantes estériles (no manoplas) Determinar áreas limpias y áreas sucias Utilizar medidas barreras (sobre túnicas, gorro y tapa boca)

En caso de no utilizar mezcla todo en uno, se utilizan los nutrientes por separado (Aminosyn – Liposyn – S. Glucosado hipertónico + iones + vitaminas + oligoelementos.) Realizar la preparación de la alimentación en área limpia, colocando campo estéril. Alcoholear los frascos antes de utilizar. Rotular cada frasco con nombre del paciente, fecha y hora de comienzo y hora de finalización. Lavado de manos estricto. Utilizar guantes estériles. Administrar con bomba, la infusión continua

REGISTRO EN HISTORIA CLINICA Realizar un registro claro y completo de lo realizado. Hora de inicio del plan, componentes, volumen no infundido, etc. Utilizar correctamente la planilla para Balance Hídrico.

RECORDAR La nutrición parenteral es un método seguro y efectivo en la recuperació y/o mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no pueden o no toleran la ingesta de alimentos por vío oral o enteral. Sin embargo no dejan de ser complejo y su uso inadecuado puede asociarse a complicaciones severas y con riesgo de vida para el paciente.

ALIMENTACION PARENTERAL DOMICILIARIA

La planificación del tratamiento nutricional en domicilio se basa en criterios de objetivos nutricionales (restablecer o mantener un adecuado estado nutricional), como psicosociales (mejorar calidad de vida del paciente favorecer el autocuidado y un estado de vida independiente.)

PAUTAS DE INCLUSIÓN Enfermedad de base estabilizada. Soporte nutricional parenteral iniciado durante la hospitalización con buena tolerancia. Núcleo familiar continente. Equipo multidisciplinario. Personal de Enfermería entrenado con atención las 24 horas. Recursos materiales y equipos necesarios.

Condiciones del Domicilio A través de una visita domiciliaria evaluamos: Planta física, equipamiento, número de ambientes en relación con el número de integrantes del grupo familiar. Características del dormitorio, baño, espacio para almacenamiento de materiales y ubicación de equipos. Instalación eléctrica, disponibilidad de teléfono en el domicilio. Composición del núcleo familiar. Hábitos familiares. Medidas de higiene (crear ambiente seguro) Presencia de mascotas. Ubicación del domicilio. Estar dentro del radio de atención domiciliaria.

RECURSOS MATERIALES Establecer un inventario con todo el material necesario, su almacenamiento y sistema de reposición: material blanco, guantes estériles, sobre túnicas, gorro, tapaboca, manoplas, llave de 3 vías, jeringas, suero fisiol. apósitos transparentes, antiséptico, alcohol gel. Equipos: bomba infusión continua, esfignomanómetro, termómetro, balanza, medidor de glicemia capilar. Establecer mecanismos y condiciones para el traslado de la fórmula de alimentación hasta el domicilio.

TECNICAS DE TRABAJO MONITOREO TRABAJO EN EQUIPO EDUCACIÓN

MONITOREO El monitoreo deberá asegurar la correcta administración de la fórmula de manera que cubra las necesidades nutricionales del paciente así como la solución de problemas que puedan surgir durante el tratamiento. El monitoreo incluye: Visitas a domicilios, contactos telefónicos por parte de los integrantes del grupo soporte nutricional (médico, nutricionista y Licenciado en Enfermería) Asistencia de Enfermería en domicilio, con personal entrenado que brindará los cuidados necesarios así como la correcta administración de la fórmula. Teléfono de contacto durante las 24 horas: saber a quien recurrir en caso de urgencia, contribuye a darles una mayor seguridad al paciente y familia.

Trabajo en Equipo Entre los integrantes del grupo soporte nutricional y el personal de Enfermería domiciliaria. Encuentros programados y Contactos telefónicos Entrenamiento del personal de Enfermería domiciliaria Tipo de nutrición. Vía de administración Manejo del cateter Controles a realizar Signos de alerta y detección precoz de complicaciones. Registros

Educación El paciente y su familia debe recibir y entender correctamente la información necesaria sobre la enfermedad, tratamiento nutricional, importancia de su participación en los cuidados generales del paciente, cuidado de los recursos y equipos. Además poder reconocer las complicaciones así como las medidas a tomar. Otros aspectos relevantes como: Vida de relación y familiar Actividades cotidianas Higiene personal

GRACIAS !!