El tratamiento de los pacientes cirróticos con timolol no previene el desarrollo de las varices esofágicas Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, et al, for the Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-Blockers to Prevent Gastroesophageal Varices in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Los betabloqueantes previenen la hemorragia en los pacientes con cirrosis y varices esofágicas (VE). La reducción de la hipertensión protal (HTP) podría ser útil para prevenir el desarrollo de las VE.

AP al día [ ] Objetivos Evaluar la eficacia de los betabloqueantes no cardioselectivos en la prevención de las VE. Valorar si la medición del gradiente de la presión venosa hepática (GPVH) es últil en la predicción del desarrollo de las VE.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico controlado con placebo llevado a cabo en 4 centros. Criterios de inclusión: –pacientes de años de edad –afectos de cirrosis e HTP (GPVH>6 mm Hg) y –sin varices esofágicas.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –ascitis que precisaba diuréticos, –hepatocarcinoma, –trombosis portal o esplénica, –enfermedades graves, –utilización de fármacos que podían afectar a la presión portal, –cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, –contraindicaciones para los betabloqueantes, –embarazo o –consumo de alcohol durante la fase de titulación de la dosis.

AP al día [ ] Diseño (3) Todos los pacientes pasaron por una fase de titulación de dosis 1.5 mg/día de timolol y 2.se iba aumentando 5 mg cada 3 días 3.hasta llegar a la dosis máxima tolerada o a 80 mg/día. Posteriormente los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir timolol o placebo de forma estratificada en función de la causa de la cirrosis (alcohólica o no alcohólica). Seguimiento clínico trimestral y fibrograstroscopia anual.

AP al día [ ] Diseño (4) Variable de resultado principal: desarrollo de VE o la hemorragia por las mismas. Resultado secundario. Variable compuesta de: –desarrollo de ascitis, –encefalopatía, –trasplante hepático o –muerte.

AP al día [ ] Resultados (1) No se encontraron diferencias entre los grupos intervención y placebo. Edad media: 45 años. El 60% eran varones. Causa de la cirrosis: hepatitis C: 62% y alcohol: 24%.

AP al día [ ] Resultados (2) Seguimiento medio 55 meses. Dosis media de timolol: 10,8 mg/día. Se interrumpió prematuramente el tratamiento en 46 pacientes (sin diferencias entre los dos grupos).

AP al día [ ] Resultados (3) IntervenciónPlaceboP Varices esofágicas39400,89 Resultado secundario33351,00 Principales resultados del estudio (%). Variables independientes predictivas del desarrollo de VE en el análisis multivariante: –el GPVH>10 mm Hg y –niveles elevados de AST.

AP al día [ ] Resultados (4) Los efectos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que tomaron timolol que en los que tomaron placebo (48% frente a 32%; P=0,02). Ninguno fatal. Efectos adversos graves (18%): bradicardia importante, disnea, fatiga, sibilancias o síncopes.

AP al día [ ] Conclusiones El tratamiento con timolol no es eficaz para prevenir el desarrollo de varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática no seleccionados.

AP al día [ ] Comentario (1) Un 40-60% de los pacientes con cirrosis desarrollan VE. Aproximadamente un tercio de los casos sangran. Las hemorragias por VE suponen un 10-30% de todas las hemorragias digestivas altas y el 80-90% de las hemorragias en pacientes cirróticos. El 30% de los episodios son fatales. El 70% de los supervivientes recidivan. La supervivencia al año del episodio de sangrado es del 32-80%.

AP al día [ ] Comentario (2) Principal factor de riesgo para el desarrollo de VE es el GPVH>12 mm Hg. Factores de riesgo de sangrado en los pacientes con VE: –consumo mantenido de alcohol, –función hepática muy alterada, –presencia de varices esofágicas grandes, –presencia de marcas rojas y –clase de Child-Pugh avanzada. Clasificación de Child-Pugh de la gravedad de la cirrosis. 123 EncefalopatíaAusente Leve a moderada Grave a coma AscitisAusenteLeveModerada Bilirrubina (mg/dL) <22-3>3 Albúmina (g/L) >3,52,8-3,5<2,8 Tiempo de protrombina* >6 Clase A: 5-6 Clase B: 7-9 Clase C: ≥10 * Segundos por encima de lo normal

AP al día [ ] Comentario (3) Se recomienda el cribado de la presencia de varices esofágicas en todos los pacientes con cirrosis. El tratamiento de los pacientes con VE con betabloqueantes reduce el riesgo de sangrado en un 40-50%. Un tratamiento alternativo podría ser la ligadura de las varices. Parecía razonable pensar que los betabloqueantes podrían resultar útiles para prevenir el desarrollo de VE. Sin embargo, los resultados de este estudio demuestran que: –este tratamiento no es eficaz, al menos en pacientes no seleccionados, y –se asocia a un riesgo significativo de reacciones adversas.