“Inverse Care Law” en Madrid ¿Desde qué perspectiva? Seminarios de Innovación en Atención Primaria Barcelona 1 de Marzo de 2014 Antonio Sarría Santamera Instituto de Salud Carlos III Universidad de Alcalá

Médico, 20 años viendo pacientes no de 1 en 1 sino como agregados poblacionales Estudiando los efectos agregados de las decisiones individuales de los profesionales Con una preocupación importante por saber para qué sirven esto que llamamos los servicios de salud y cada vez más por lo que sucede en AP

METODOLOGÍA Diseño:  estudio longitudinal, observacional  seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011 Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006 Emplazamiento : Previamente conocida como Área 7 de la Comunidad de Madrid  22 centros de salud  Chamberí, Centro, Latina Fuentes de información:  Historia clínica informatizada de AP (Previamente conocida como OMI-AP).  Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid  RFD, universitarios)  CMBD HCU San Carlos Diseño:  estudio longitudinal, observacional  seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011 Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006 Emplazamiento : Previamente conocida como Área 7 de la Comunidad de Madrid  22 centros de salud  Chamberí, Centro, Latina Fuentes de información:  Historia clínica informatizada de AP (Previamente conocida como OMI-AP).  Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid  RFD, universitarios)  CMBD HCU San Carlos

BASE DE DATOS PRINCE Population-based Research on Inicidence of Cardiovascular Events Poblacional Retrospectiva Incidencia Cardiovascular Eventos

POBLACION GENERAL N= Edad52,9 (18,2) Grupos de edad , , , , ,8 >7513,6 Mujer58,2 Extranjero15,9

POBLACION N= Número de problemas de salud4 (2-6) % Depresión7,1 % Demencia1,6 % Insuficiencia Cardiaca1,4 % Arritmias2,5 % Cardiopatía Isquémica3,1 % Hipertensión Arterial26,7 % Accidente cerebrovascular1,5 % Diabetes7,9 % Obesidad Sobrepeso9,9 % Trastorno Lipídico20,2 % Colesterol207,2 (39,4) % HDL56,7 (15,2) % LDL133,1 (36,4) Tiempo en días de IT18 (6 - 53) % IT14,7

POBLACION N= Presión asistencial media al MF 34,7 (3,9) Presión asistencial media de DUE 20,1 (1,9) % pacientes  65 años 19,1 (2,6) RFD per cápita % Baja - Intermedia (<=10282,67€/hab) 11,5 %Alta (10282, ,67€/hab) 59,8 % Muy Alta (>=12851,68 €/hab) 34,7 (3,9)

POBLACION N= Consultas al MF 6 (3-11) Consultas a enfermería 2 (0-7) % Antipsicóticos 1,7 % Ansiolíticos 11,9 % Hipnóticos y sedantes 2,7 % Antidepresivos 6,5 Total subgrupos terapéuticos 3 (1-7) % Analíticas 34,7 % Radiologías 13,0 % Derivaciones a especialistas 19,7 Media derivaciones 0,3 (0,7) Hospitalizaciones

Correlaciones con variables de Nivel Socio-Económico 2006 RFD per cápita por ZBS % Estudios universitarios por ZBS RFD per cápita por ZBS1,000,96 % Estudios universitarios por ZBS0,961,00 Edad,017,008 Total de Enfermedades o problemas-0,05-0,07 Total de subgrupos terapéuticos-0,05 Total de analíticas solicitadas-0,04-0,08 Consultas al MF-0,08-0,09 Consultas a enfermería-0,12-0,13 Total de derivaciones-0,07-0,08 Presión asistencial media MF-0,78 Presión Asistencial media Enfermería-0,52-0,57 Ingresos hospitalarios-,021-,028

Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2006 Renta 3 categoriasBaja-MediaAltaMuy Alta Consultas a enfermería4,574,613,48 Consultas a MF12,3512,610,17 Protocolos abiertos2,272,282,1 Subgrupos terapéuticos4,644,654,24 Analíticas0,490,70,56 Enfermedades o Problemas de salud44,243,9 Total de derivaciones0,220,320,22 Presión asistencial media MF37,1736,4230,21 Presión asistenicial media enfermería20,1320,7618,58 Hospitalizaciones1,37741,33891,3089

Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2011 Renta 3 categoriasBaja-MediaAltaMuy Alta Edad51,4752,9853,17 Consultas a enfermería3,322,982,11 Consultas a MF7,126,943,66 Subgrupos terapéuticos3,543,471,96 Analíticas0,620,530,54 Total de derivaciones0,250,160,19 Presión asistencial media MF31,3931,2927,31 Presión asistenicial media enfermería18,3817,4316,66 Consultas a enfermería3,322,982,11

Prevalencia de FRCV según RFD 2006

Prevalencia de FRCV según RFD 2011

Prevalencia de FRCV según otros problemas 2006

Prevalencia de FRCV según otros problemas 2011

Evolución utilización de servicios Visitas Esquizofrenia11,9610,8410,619,979,17 Depresión12,9211,5011,5710,8310,04 Problemas sociales11,6910,4710,209,438,38 Población general7,247,547,597,637,61 Medicamentos Esquizofrenia5,184,044,173,683,81 Depresión7,775,935,975,635,61 Problemas sociales6,925,145,094,714,39 Global4,533,503,603,463,51

Pacientes con esquizofrenia Problemas de salud Consultas al MF Consultas a enfermería Subgrupos prescritos DerivacionesAnalíticas Baja-Media4,5113,825,155,790,250,36 Alta4,4512,045,075,120,240,34 Muy Alta4,4310,484,264,820,190,27 ESQUIZOFRENIA Consultas al MF 2007 Consultas al MF 2008 Consultas al MF 2009 Consultas al MF 2010 Baja-Media13,3312,4812,3211,52 Alta10,4910,6910,9210,32 Muy Alta10,3610,459,8310,02

Pacientes con depresión Problemas de salud Consultas al MF Consultas a enfermería Subgrupos prescritos DerivacionesAnalíticas Baja-Media6,6414,546,848,230,360,46 Alta6,6713,116,057,820,420,49 Muy Alta6,1611,094,337,170,260,38 Consultas al MF 2007 Consultas al MF 2008 Consultas al MF 2009 Consultas al MF 2010 Baja-Media13,1312,9812,6812,41 Alta11,4812,0511,9611,72 Muy Alta10,4410,299,919,84

Hipoglucemientas orales en diabéticos

Insulina en diabéticos

Mortalidad en pacientes con esquizofrenia 2011 ORIC95% Hombre1,951,862,05 Edad1,111,101,11 Insuficiencia cardiaca2,392,172,63 Cardiopatía isquémica1,291,191,39 Enfermedad cerebrovascular1,601,451,77 Cancer1,961,842,09 Esquizofrenia3,772,805,07 Consultas1,01 1,02 Medicamentos1,031,021,03

Mortalidad en pacientes con depresión 2011 ORIC95% Hombre1,961,872,05 Edad1,11 Insuficiencia cardiaca2,402,182,64 Cardiopatía isquémica1,301,201,40 Enfermedad cerebrovascular1,601,451,77 Cancer1,951,832,08 Depresión1,091,011,18 Consultas1,02 1,03 Medicamentos1,01 1,02

Mortalidad en pacientes con problemas sociales 2011 ORIC95% Hombre1,961,872,06 Edad1,111,101,11 Insuficiencia cardiaca2,392,172,62 Cardiopatía isquémica1,291,201,40 Enfermedad cerebrovascular1,591,441,76 Cancer1,951,832,09 Problemas sociales1,591,421,79 Consultas1,01 1,02 Medicamentos1,031,021,03

Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011) ORIC95%ORIC95% Hombres 1,151,051,151,021,301,25 Edad , ,540,460,630,460,860, ,270,230,270,190,360, ,210,180,210,150,290,26 >74 0,250,210,260,190,370,30 Reducción de actividad en las últimas 2 semanas 1,441,301,59 1,61 1,39 Limitación de las actividades de la vida diaria en los últimos 6 meses No, nada limitado 1,00 Sí, pero no gravemente 1,391,261,231,061,421,54 Sí, gravemente limitado 1,711,441,381,061,802,03 Autovaloración de salud Muy buena o buena 1,00 Regular 1,341,211,311,131,521,48 Malo o muy mala 1,681,451,541,261,891,94 Número de enfermedades crónicas 1,051,011,08 1,06 1,01

Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011) Número de medicamentos 1,061,031,09 1,06 1,02 Visitas al médico de atención primaria 0 1,00 1 1,050,921,451,201,751,21 2 1,271,071,561,231,971,51 >=3 1,451,192,241,673,021,76 Visitas al especialista0 1,00 1 1,080,971,110,951,291,20 >= 2 1,030,861,140,891,461,23 Prueba diagnóstica 1,211,111,32 2,12 1,87 Hospitalización 5,024,445,69 4,15 3,49 Clase socialI-II 1,00 III 1,090,951,271,021,561,24 IV-V-VI 1,171,041,331,111,591,31 Número de habitantes del municipio de residencia Menor a , ,241,111,351,141,601,39 Más de y capitales 1,181,071,431,241,671,31

Elevada frecuentación Problemas no resueltos Transversal: AP-urgencias-medicamentos ¿Efecto en la calidad asistencial? “Unvoiced agendas” Malos resultados Asimetría ¿Paciente-centrismo?

Nivel social-morbilidad- utilización Los pacientes con menor nivel socio- económico, con problemas sociales o mentales tienen una mayor utilización. Los problemas de salud mental y sociales se asocian con mayor mortalidad. No se observó esta relación de más mortalidad en la RFD.

AP funciona, pero ¡¡río abajo!! El modelo de AP del SNS no hay barreras en el acceso. Imprescindible, pero no suficiente: Grupos de la población, determinados por su nivel socio-económico u otras características, que pese a tener un elevado consumo de recursos no llegan a obtener el mismo beneficio que otros pacientes.

LAS FAMILIAS POBRES SON LAS QUE MAS HAN PERDIDO CON LA CRISIS (OCDE 2013)

Reflexión Tudor Hart habla de “availability of good medical care”, no de “a lot of medical care”. Hay pacientes que siguen teniendo necesidades no resueltas pese a tener una elevada frecuentación. Para resolver los problemas de estas personas, parece que la respuesta no tiene que ser “más AP”, sino “mejor AP”.