Premio Estatal a la Creatividad 2007 FICHA DE REGISTRO DE PROYECTO Una idea...una solución! FICHA DE REGISTRO DE PROYECTO Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Fotografía de Proyecto y/o Prototipo (Dibujo para la categoría Primaria) Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx 01 (311) 211-92-00, EXT. 9259 NOMBRE DEL PROYECTO: __________________________________________________________________________________ DATOS GENERALES DEL AUTOR DEL PROYECTO O DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO: Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____ Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________ Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________ Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Día Mes Año Lada Número (s) Nota: Deberá anexar copia de identificación personal (IFE), en caso de ser menor de edad, copia de la credencial de la escuela. CATEGORÍA: 1) Primaria ________ 2) Secundaria ________ 3) Media Superior ________ 4) Superior ________ 5) Abierta ________ Hoja 1/3

Individual ________ Por equipo ________ MODALIDAD: Individual ________ Por equipo ________ BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: __________________________________________________________________________________ IMPACTO SOCIAL Y/O ECONÓMICO DEL PROYECTO (PROBLEMA QUE AYUDA A SOLUCIONAR, PARA EL CASO DE LA CATEGORÍA PRIMARIA): __________________________________________________________________________________ REQUERIMIENTOS MÍNIMOS INDISPENSABLES PARA LA INSTALACIÓN DEL PROTOTIPO EN LA SALA DE EXHIBICIÓN (ESPACIO REQUERIDO, CONTACTOS ELÉCTRICOS, LÍNEA TELEFÓNICA, MOBILIARIO, ETC.): __________________________________________________________________________________ Hoja 2/3

______________________________ Nombre completo y firma DATOS GENERALES DE LOS OTROS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO (SÓLO PARA LA MODALIDAD POR EQUIPO y MÁXIMO TRES PERSONAS): Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____ Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________ Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________ Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Día Mes Año Lada Número (s) Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____ Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________ Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________ Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Día Mes Año Lada Número (s) DATOS GENERALES DEL ASESOR DEL PROYECTO ( PARA LA CATEGORÍA ABIERTA ES OPTATIVO): Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____ Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________ Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________ Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________ NOTA: Doy fe de que el presente proyecto cumple con lo estipulado en el Punto 6 de las Bases, ya que no ha sido premiado con anterioridad en certámenes similares a nivel estatal, nacional ó internacional. Entrega Vo. Bo. ______________________________ Nombre completo y firma Representante del Proyecto ______________________________ Nombre completo y firma Asesor del Proyecto Tepic, Nayarit, a ________ de ___________________________ de 2007 Hoja 3/3