“DESHIDRATACIÓN EN NIÑOS” MANEJO EN EMERGENCIA Dr. FRANZ OJEDA RODRÍGUEZ MÉDICO PEDIATRA ASISTENTE H.E.P.

3 Millones De Niños Mueren Por Año A Causa De Deshidratación Por Diarrea USA Y EUROPA 1 y 2.5 episodios DA por niño por año Países LATINOAMERICA prom. 2 a 7 episodios

Distribución de 11.6 millones de muertes entre niños menores de 5 años en todos los países en desarrollo 1995

Total body water Intracelular fluid Extracelular fluid

La desventaja de ser pequeño según Gamble La desventaja de ser pequeño según Gamble. Se observan las diferencias, entre el niño y el adulto, en la proporción del recambio diario del líquido extracelular: relación de agua extracelular total versus ingresos/egresos

HISTORIA CLÍNICA INDAGAR: Duración de la enfermedad Características de las deposiciones Frecuencia de las evacuaciones 24 h previas Presencia y frecuencia de vómitos Presencia de fiebre Irritabilidad Decaimiento Sed Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos Tipo y volumen de alimentos recibidos Diuresis

Utilidad de los signos clínicos para evaluar el estado de hidratación en niños con DAI Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno certero para usarlo aisladamente. _menos de 3 signos Déficit menos 5% -3 o mas signos: Déficit 5- 9 % -6 a 7 signos: Déficit 10% o mas. Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5) 1 m a 5 a con DAI, elasticidad S 35 % E 97% LR + 11.7 LR – 0.67, llenado capilar S 48% E 96% LR+ 12 LR- 0.94 Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp anormal, boca seca, ojos hundidos, pulso anormal, pulso anormal, taquicardia y disminución de orina

Signos clínicos y grado de deshidratación (Según Gorelick y col. (6) Incapaz de beber, conciencia deprimida. Moderadamente aumentada Levemente aumentada Sed No micción por varias horas Disminuido Normal ó levemente disminuido Flujo urinario (reportado por la madre) Letárgico Normal Estado mental Frías, moteadas Tibias Tibias, llenado capilar normal* Extremidades Muy hundidos Hundidos Normales Ojos Seca Levemente seca Membranas mucosas Deprimida Fontanela Disminuida Turgencia de la piel Incrementada/bradicardia Incrementada Frecuencia cardiaca Moderadamente disminuido Normal o levemente disminuido Calidad del pulso DESHIDRATACION SEVERA >= 10% MODERADA 6-9% LEVE 3-5% SIGNO CLINICO

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN ACCIONES: APORTAR NECESIDADES BASALES: fórmula de Holliday-Segar CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN Y ELECTROLITOS: variacion aguda peso o por estimación clínica REPONER PÉRDIDAS CONCURRENTES

INDICACIONES PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE LIQUIDOS 1.- Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto 2.- Incapacidad para conservar una ingestión de líquidos por Vía Oral suficiente (> 4 vómitos x hora o 1.5 cc/kg/h 3.- Alta tasa pérdida fecal (>10cc/kg/h 4.- Persistencia de signos de deshidratación luego de haber iniciado la TRO (4 - 6 horas) 5.- Distensión abdominal o Ileo Paralítico 6.- Malabsorción de monosacáridos

Método Holliday-Segar Agua Electrolitos Peso Corporal mL/kg/día mL/kg/hr (mEq/100mLH2O) 0 - 10 kg 100 ÷ 24 hr/día  4 Na+ 3 11 - 20 kg 50 ÷ 24 hr/día  2 Cl - 2 Más de 20 20 ÷ 24 hr/día  1 K + 2 Ejemplo: 8 años peso: 25 kg 100(para 1ros 10 kg) x 10kg = 1000mL/día 50(para 2dos 10 kg) x 10kg = 500 mL/día 20(por kg add) x 5kg = 100 mL/día 25kg 1600mL/día

Deshidratación Severa

Evaluación clínica LEVE MOD SEV LACTANTE ADOLESCENTE PPE ml/kg Grado Hasta el 5% 50 3% 30 LEVE 5-10% 100 5-6% 50 a 60 MOD 10-15% 150 7 a 9% 70 a 90 SEV

DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION SEVERA H2O ml/kg Na mEq/kg K Hiponatrémica < 130 mEq/l 100-120 10-15 8-15 Isotónica 130-150 mEq/l 8-10 Hipernatrémica >150 mEq/l 2-4 0-6

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN: Deshidratación Isonatrémica Na 130-150 mEq/1 El 70% de las deshidrataciones infantiles son isotónicas. Deshidratación hiponatrémica Na <130 mEq/1 sintomática < 120 mEq/1 Gastroenteritis viral. Con vómitos, diarrea o ambas. Causa más común en pediatría

Niños desnutridos diarreas a repetición reciben líquidos hipotónicos LEC hipotónico respecto LIC Agua pasa EC al IC edema Hay  del LEC sumado a pérdidas Pueden haber shock Apatía, náusea, vómitos, cefalea, convulsiones, coma, calambres y debilidad. LEC LIC EDEMA

Deshidratación Hipernatrémica: Nivel Na > 150 mEq/1 Agua se desplaza del IC al EC = osmolaridad Vol IC disminuye Frecuente RN y lactantes por limitación capacidad renal y mayores pérdidas insensibles. LEC LIC Vol disminuye

Esquema de TTO parenteral: PRIMERA FASE: manejo de emergencia Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y adolescentes 10ml/kg (lactato Ringer o Sol salina 0.9%) Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg luego del segundo bolo Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 ml/kg de ClNa 3% en 60 minutos ó Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6 SEGUNDA FASE Deficit, mantenimiento y pérdidas actuales

Terapia de Deshidratación Isonatrémica Hiponatrémica Hipernatrémica 8hr 1/3 mant. 1/2 def. 24hr mant. def. 16hr 2/3 mant. D5 ½ NS + 20 – 30 mEq/L K D5 1/4 NS + 20 – 30 mEq/L K Sintomática Na Cl 3%

Porcentaje de restitución acumulativa 100 80 60 40 20 Iso/hipo * Hipertónica * Potasio 0 12 24 36 48 60 72 Tiempo desde el inicio de la restitución (horas) * Agua, sodio para la deshidratación isotónica, hipotónica e hipertónica

COMPARACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Y SHOCK SÉPTICO EN EL MALNUTRIDO SEVERO

COMPOSICIÓN DE S.R.O PARA NIÑOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (RESOMAL) COMPONENTE CONCENTRACIÓN (mmol/lt) Glucosa 125 Sodio 45 Potasio 40 Cloro 70 Citrato 7 Magnesio 3 Zinc 0.3 Cobre 0.045 Osmolaridad 300

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN DESNUTRIDOS - EV solo si hay colapso circulatorio causado por deshidratación severa o shock Solución de Darrows + Dextrosa al 5% Lactato de Ringer + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt ClNa 9x1000 + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt - Administrar 15cc/kg cada hora Monitorización SNG 10cc/k/h reevaluar 1hora Si no mejora repetir 15cc/hora Resomal 10cc/kg/h hasta 10horas

SOLUCIONES QUE SE USAN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA