Alejandra Lorena Miranda EL IMPACTO DE LA DEPENDENCIA EN LOS GASTOS FAMILIARES Y EN LOS COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Un estudio de caso en la CABA Nélida Redondo Esteban de la Torre Matías Manzotti Alejandra Lorena Miranda Mercedes Aguilar

Objetivo General Estudiar: La estructura básica de servicios domiciliarios Los costos que demandan Los resultados de bienestar personal y familiar, según grados de dependencia y deterioro cognitivo

Objetivos específicos Definir y categorizar según niveles de dependencia a la población que participará del estudio. Diseñar un estudio longitudinal de seguimiento anual de la población. Elaborar la canasta básica de prestaciones domiciliarias según grados de dependencia y nivel de deterioro cognitivo. Definir los costos de cada una de las prestaciones y de las canastas básicas según perfiles, estableciendo diferenciales por disponibilidad de recursos económicos de las familias. Elaborar y validar el indicador de bienestar personal y familiar específico. Establecer la relación entre los costos y los niveles de bienestar según grados de dependencia y nivel de deterioro cognitivo.

Los tests médicos para valoración de la funcionalidad Índice de Katz La aplicación del Índice de Katz permite conocer las limitaciones funcionales para el desempeño autónomo de las actividades básicas de la vida diaria.   Escala de Lawton y Brody La escala identifica las limitaciones o dificultades funcionales para el desempeño autónomo de las actividades instrumentales de la vida diaria Minimental Test de Folstein El test pone en evidencia los problemas cognitivos que afectan el desempeño autónomo de la vida diaria.

Información sociodemográfica Se diseñaron cuestionarios para relevar información sociodemográfica básica de la población y sus hogares Fueron aplicados entre mayo y diciembre de 2008 en la primer visita realizada al paciente y/o familiar de éste. Los cuestionarios utilizados fueron: Cuestionario A: individual, aplicado por los encuestadores a toda la población una sola vez en el momento de ingreso a la investigación Cuestionario B: para residentes en un hogar particular aplicado por los encuestadores una sola vez en el momento de ingreso a la investigación Cuestionario C: para residentes en instituciones de larga estadía aplicado por los encuestadores sólo una vez en el momento de ingreso a la investigación

Los costos de la dependencia   Se indagó la información sobre los gastos familiares efectuados para el cuidado de la salud de las personas dependientes a través de los siguientes cuestionarios: Cuestionario D: planilla autoadministrada donde el paciente y/o cuidador, a partir de la primer visita del encuestador, anotaban todos los gastos de bolsillo diarios que se realizaban en relación al cuidado de la salud del paciente, al terminar la semana el encuestador retiraba la planilla y dejaba otra, ese modalidad se adoptó de forma continua durante un mes. Cuestionario E: Aplicado luego de un mes de la primera visita a fin de relevar los gastos mensuales que se afrontaron en relación al cuidado de la salud de manera retrospectiva.

Los costos de la dependencia Confección de la canasta de prestaciones básicas: partiendo del conjunto de bienes y servicios tipo que consumen los pacientes dependientes, se definieron los principales “rubros” que la componen, permitiendo la apertura e identificación de los gastos que se realizan. Los rubros definidos fueron: SERVICIOS PROFESIONALES: son los gastos pagados por servicios profesionales, como por ejemplo gastos de enfermería, kinesiología, extraccionista, copagos, alguna visita del médico que deba ser abonada en ese momento, entre otras SERVICIOS PARA TAREAS DE LA CASA: son los gastos pagados a personal para que realice tareas domésticas de su casa. SERVICIOS PARA SU CUIDADO PERSONAL: son los gastos pagados a personal para que lo cuide, lo ayude a cambiarse, a bañarse, y también los gastos del podólogo, la peluquería, profesora de yoga, etc. TRANSPORTE: son los gastos realizados en transporte (taxi, remise, ambulancia, etc.) para concurrir a consultas médicas, estudios médicos y trámites personales relacionados con los servicios de salud y los servicios sociales MEDICAMENTOS E INSUMOS: son los gastos en medicamentos e insumos como por ejemplo pañales, suplementos dietarios, anteojos, audífonos, etc. Considere también aquellos productos cosméticos que hayan sido recetados. ELEMENTOS DE AYUDA: son los gastos realizados en elementos de ayuda como por ejemplo, silla de ruedas, elementos de ayuda para el baño, muletas, cama ortopédica, andadores, etc. OTROS: son otros gastos relacionados con servicios de salud y sociales que no se pueda incluir en los rubros anteriores.

Los costos de la dependencia: Hospital 1 Los datos fueron suministrados por el área Informática Médica del Hospital. El tipo de salida fue en soporte informático en archivo Excel. La periodicidad de los envíos fue mensual. Conceptos incluidos: CONS DOMICILIO CONS PSICOLÓGICA CONSULTAS ESTUDIOS FONOAUD DOMICILIO FONOAUDIOLOGÍA INT DOMICILIO KINESIO DOMICILIO LABORATORIO MEDICAMENTOS OTRAS PROCEDIMIENTOS REHABILITACIÓN TERAP OCUP DOMICILIO URGENCIAS

Los costos de la dependencia: Hospital 2 Los datos fueron suministrados por el área Informática Médica del Hospital. El tipo de salida fue en soporte informático en archivo Excel. La periodicidad de los envíos fue mensual. Conceptos incluidos: MATERIAL RADIACTIVO MEDICAMENTOS MÓDULO ITEMS NO HOMOLOGADOS INSUMOS FARMACIA PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS KINESIOTERAPIA ANESTESIA INSUMOS DESCARTABLES FÁRMACO FRACCIONADO LABORATORIO COSEGUROS NO QUIRÚRGICO NO HOMOL CUOTA PLAN DE SALUD  

Costos y facturación hospitalarios Hospital 1: proporcionó información relativa al costo de los tratamientos que recibieron sus pacientes durante el período que duró la investigación. El costo, es el gasto en que debió incurrir el Hospital para brindarle los servicios requeridos a sus pacientes. Hospital 2: proporcionó información sobre lo que facturó tanto al Plan de Salud como a los pacientes (co-pagos y pagos). El facturado incluye una diferencia a favor del Hospital por encima del costo (gasto real incurrido) que es la rentabilidad del Hospital, o sea, su ganancia.

El bienestar de las personas dependientes Fueron aplicados una sola vez entre enero y abril de 2009 a la población participante del estudio. Los cuestionarios utilizados fueron:   Si el paciente podía contestar las preguntas: Cuestionario F en el caso que el/la entrevistado/a viva en su casa. Cuestionario G en el caso que el/la entrevistado/a viva en una institución de larga estadía. Si la persona seleccionada no podía responder las preguntas según indicación médica: Cuestionario H al familiar que el mismo médico designó.  

El bienestar de las personas dependientes De acuerdo con el marco de referencia elaborado, en esta investigación se analizaron las siguientes dimensiones del bienestar:   Condiciones materiales de vida Circunstancias familiares Adaptación a la dependencia Satisfacción de las necesidades Estado de ánimo Carácter Satisfacción con los servicios de salud que recibe  

La muestra estudiada   En el estudio participaron 153 pacientes, 56 del hospital 1 y 97 del hospital 2. Según sexo se distribuyó en 72% de mujeres y 28% de varones.

Distribución de Sexo Total Hospital 1 Hospital 2

Distribución de Edad Total Hospital 1 Hospital 2 Media 85 Mediana 85,1 Mínimo 64 Máximo 98 Kurtosis: 3,35 Skewness: -,45 Shapiro-Wilk: p 0,038 Total Hospital 1 Hospital 2 Media 82,7 Mediana 83,5 Mínimo 64 Máximo 97 Media 86,5 Mediana 86 Mínimo 72 Máximo 98

Histograma de los puntajes AVD Total Hospital 1 Hospital 2

Histograma de los puntajes AVDI Total Hospital 1 Hospital 2

Histograma de los puntajes MMT Total Hospital 2 Hospital 1

Deterioro Cognitivo El porcentaje de mujeres (65%) fue similar al de varones con deterioro cognitivo (73%), p>0,29 RR 0,88 (IC 95% 0,69-1,13). Los pacientes con deterioro cognitivo tienen una edad media (85,7 años) mayor que los pacientes que no tienen deterioro cognitivo (83,61 años), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,070).

GDS Se les pudo realizar el score de depresión geriátrica a 110 pacientes. De estos el 86% mostraron un score mayor a 6, que indica riesgo de depresión. No se encontraron variables que estén relacionadas a la misma.

Nivel de dependencia de AVDI, de AVD y nivel de deterioro cognitivo de la población estudiada   En la muestra estudiada, se evidenció asociación estadística entre los niveles de dependencia de AVD, de AVDI y el grado de deterioro cognitivo: En las categorías más severas de dependencia de AVD aumentan las proporciones de personas con mayor grado de deterioro cognitivo (chi 2 53,48; pv 0,000) Se verifica significativa asociación estadística entre el nivel de desempeño de AVDI y el grado de deterioro cognitivo (chi2 125,11; pv0,000) Se evidencia elevada asociación estadística entre los niveles de desempeño de AIVD y de AVD (chi2 68,49; pv 0,000). En cambio, no se registró asociación estadística entre el sexo, la edad y el nivel de dependencia de AVD, de AVDI y el grado de deterioro cognitivo de la población.

Porcentajes de personas que desempeñan actividades básicas de la vida diaria (AVD) por tipo de actividad que desempeñan

Porcentajes de personas que desempeñan actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) por tipo de actividad que desempeñan

Mediana del gasto familiar total en domicilio y en institución de larga estadía. Abril de 2009 (anual en U$S)

Distribución porcentual por ámbito de residencia de la mediana de gastos familiares según rubros. Abril de 2009

Mediana de gastos totales familiares por tipo de hogar particular Mediana de gastos totales familiares por tipo de hogar particular. Abril de 2009

Distribución porcentual de gastos totales familiares por tipo de hogar particular según rubros de gastos. Abril de 2009

Mediana del gasto total en los hogares particulares según el nivel de dependencia de AVD. Abril de 2009

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por nivel de dependencia (Índice de Katz) según rubros. Abril de 2009

Mediana del gasto familiar total en hogares particulares por nivel de dependencia de AVDI (Lawton & Brody). Abril de 2009

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por nivel de dependencia de AVDI (Escala de Lawton & Brody) según rubros. Abril de 2009

Mediana del gasto total familiar en hogares particulares por grado de deterioro cognitivo (Folstein). Abril de 2009

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por grado de deterioro cognitivo (Folstein) según rubros. Abril de 2009

Variables independientes asociadas a un gasto total familiar mayor que la mediana Análisis Multivariado   OR IC 95% AVD>4 0,41 0,16-1,03 Sexo 0,69 0,29-1,63 Edad 0,99 0,93-1,04 MMT 0,94-1,04 Si bien los pacientes con menor dependencia en actividades básicas de la vida diaria muestran una tendencia a tener un gasto significativamente menor que la mediana del gasto total, esto no adquiere significancia estadística. No se encontraron variables independientes que expliquen un mayor gasto que la mediana del gasto total

No hay variables independientes que expliquen un mayor gasto total Variables independientes asociadas a un gasto total familiar mayor que la mediana Hospital 1 Análisis Multivariado Hospital 2   OR IC 95% AVD>4 0,07 0,006-0,79 Sexo 0,27 0,049-1,55 Edad 0,98 0,9-1,07 MMT 1,01 0,9-1,12   OR IC 95% AVD>4 0.39 0,12-1.2 Sexo 0,81 0,27-2.41 Edad 1.06 0,96-1,16 MMT 0.99 0,93-1,06 Los pacientes con menor dependencia en actividades básicas de la vida diaria, tienen un gasto significativamente menor que la mediana del gasto total, independientemente de la edad, el sexo y el estado cognitivo No hay variables independientes que expliquen un mayor gasto total

Variable dependiente: Gasto total familiar por encima de la mediana. Regresión logística binaria procesamiento automático por pasos según razón de verosimilitud. Variable dependiente: Gasto total familiar por encima de la mediana. Población en hogares particulares   OR IC 95% AVD 0,82 0,69-0,99 Sexo 0,79 0,31-2,03 Edad 0,99 0,93-1,05 MMT 0,98 0,92-1,05

Población en hogares particulares Regresión logística binaria procesamiento automático por pasos según razón de verosimilitud. Variable dependiente: Gasto cuidados personales por encima de la mediana. Población en hogares particulares

Población en hogares particulares Regresión logística binaria procesamiento automático por pasos según razón de verosimilitud. Variable dependiente: Gasto botiquin e insumos por encima de la mediana. Población en hogares particulares

Regresión logística binaria procesamiento automático por pasos según razón de verosimilitud. Variable dependiente: Transporte por encima de la media. Población en hogares particulares

Los costos hospitalarios de la atención de la dependencia según ámbito de residencia. Hospital 1. Mediana anual U$S

La facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según ámbito de residencia. Hospital 2. Mediana anual U$S

Costo hospitalario de la atención de la dependencia según deterioro cognitivo. Hospital 1. Mediana anual U$S

Facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según deterioro cognitivo. Hospital 2. Mediana anual U$S

Facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según Índice de Katz. Hospital 2. Mediana anual U$S

Costo hospitalario de la atención de la dependencia según Índice de Katz. Hospital 1. Mediana anual U$S

Costo hospitalario Hospital 1. Regresión logística binaria por pasos automática según razón de verosimilitud. Costo hospitalario Hospital 1. Análisis Multivariado   OR IC 95% AVD 0,94 0,73-1,21 Sexo 0,42 0,11-1,6 Edad 0,91 0,84-0,99 MMT 1,01 0,92-1,11 La edad de los pacientes es una variable independiente del costo hospitalario del Hospital 1. A Mayor edad menor el costo hospitalario independientemente del estado funcional, el sexo y el estado cognitivo

BIENESTAR: EL CONTROL DE LA PROPIA VIDA

Conclusiones El nivel de dependencia de las actividades básicas de la vida diaria (AVD) explica el aumento el gasto total familiar de las personas dependientes que residen en hogares particulares: El puntaje del Índice de Katz es predictor del aumento del gasto total familiar por encima de la mediana: a más puntaje, disminuye la probabilidad de aumento del gasto El puntaje del Índice de Katz es predictor del aumento del gasto en botiquín e insumos: el aumento del puntaje de Katz: a más puntaje, disminuye la posibilidad de aumento del gasto. El puntaje del Índice de Katz y el sexo son predictores del aumento del gasto en cuidados domiciliarios: a más puntaje de Katz, menos posibilidades de aumento del gasto en cuidadores y ser mujer aumenta la probabilidad de aumenta del gasto en cuidadores. El puntaje de Katz y la edad son predictores del aumento del gasto en transporte y esparcimiento: a más puntaje de Katz más probabilidad de aumento del gasto en transporte y a más edad disminuye la posibilidad de gasto en transporte por encima de la mediana.  

Conclusiones El nivel de dependencia de AVD no explica el aumento de los gastos familiares en las personas mayores que residen en instituciones de larga estadía. El nivel de dependencia de AVD no explica el aumento de los costos o de la facturación hospitalarios.

Conclusiones   Esta magnitud de gastos totales familiares y costos o facturación hospitalarios están relacionados con un puntaje de estrés de cuidadores familiares (Zarit agregado) de 2,21, es decir, por debajo del puntaje medio del Zarit que oscila entre 0 y 5. Esta magnitud de gastos totales familiares y costos o facturación hospitalarios ofrecen servicios que según las personas dependientes son afines a sus gustos y preferencias y no se limitan por recursos materiales insuficientes.

Conclusiones   La edad es predictora del aumento de los costos del hospital 1 por encima de la mediana: A menor edad es probable que aumenten los costos del hospital 1 por encima de la mediana