INTUBACION DIFICIL Docente: Yolanda Medina Arévalo

PRE – TEST SISTEMA PULMONAR CON RESPECTO AL APARATO RESPIRATORIO PODEMOS DECIR : LAS VIAS RESPIRATORIAS BAJAS ESTAN FORMADAS POR: FOSAS NASALES, LARINGE, PLEURA Y PULMONES LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES FARINGE, TRAQUEA, CAPILARES Y PULMONES

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO Los Órganos Respiratorios pueden dividirse en: vías respiratorias superiores, vías respiratorias inferiores y pulmones.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA APARATO RESPIRATORIO FOSAS NASALES FARINGE VIA RESPIRATORIA ALTA VIA RESPIRATORIA BAJA FOSAS NASALES FARINGE LARINGE TRAQUEA BRONQUIOS PULMONES OROFARINE LARINGOFARINGE

NARIZ La nariz se divide en dos compartimientos separados por el tabique nasal, los cuales tienen dos orificios de salida denominados narinas. Por el otro lado, la nariz termina en unas aberturas que comunican con la faringe.

BOCA La cavidad oral se extiende desde los labios, en su parte anterior, hasta los pliegues palatoglosos en la parte posterior. La boca tiene cuatro lados: techo, piso y paredes laterales. El techo esta formado por el paladar duro o paladar blando. El paladar duro lo conforman el hueso palatino y el hueso maxilar. El paladar blando esta integrado por el musculo esquelético que interviene en el cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al respirar. El musculo palatogloso también ayuda a levantar la lengua mientras levanta la laringe durante la deglución. El piso de la boca esta formado por la mandíbula, la articulación temporomandibular y la lengua (su tamaño en relación con el espacio orofaringeo es un determinante importante de la facilidad o dificultad para practicar la laringoscopia directa e intubación). Los dientes permiten la correcta aproximación de la mandíbula y el maxilar.

FARINGE La faringe es un tubo musculoso situado en el cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la tráquea y el esófago. Por la faringe pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte tanto del aparato digestivo como del aparato respiratorio. En el hombre mide unos trece centímetros, extendido desde la base externa del cráneo hasta la 6º o 7º vertebra cervical.

LARINGE La Laringe es un órgano tubular, constituido por varios cartílagos en la mayoría seminales, que comunica la faringe con la tráquea. Se halla delante de la faringe y en comunicación con ésta. Es una estructura músculo-cartilaginosa, situada en la parte anterior del cuello. Está formada por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, el corniculado, cuneiforme y la epiglotis. En el momento de la deglución la comunicación es interceptada por una lámina cartilaginosa llamada epiglotis, que impide que los alimentos o la saliva pasen a las vías respiratorias provocando una broncoaspiración. La laringe es la parte superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de la fonación o emisión de la voz.

TRÁQUEA La tráquea es un tubo largo elástico de aproximadamente 12 cm de longitud y un diámetro de 2 cm, y pertenece al sistema respiratorio. La función de la tráquea es brindar una vía abierta para el aire que entra y sale de los pulmones. Es la continuación de la laringe y va hacia el tórax por delante del esófago. La tráquea se divide para formar los dos bronquios principales, que entran en cada pulmón. Su elasticidad se debe a 20 anillos cartilaginosos en forma de herradura, la mitad de ellos se encuentra en el cuello y el resto en el tórax, para terminar a nivel del esternón.

BRONQUIOS Un bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca la tráquea a la altura de la IV vértebra torácica, y que entran en el parénquima pulmonar, conduciendo el aire desde la tráquea a los alveolos. Los bronquios son tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y diámetro decreciente, cuya pared está formada por cartílagos y capas muscular, elástica y mucosa.

CONCEPTOS VÍA AÉREA DIFÍCIL Situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con la intubación traqueal o ambas. INTUBACIÓN DIFÍCIL La intubación, en las mismas manos, requiere más de 3 laringoscopías o más de 10 minutos. LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopía grado III- IV).

CLASIFICACIONES PREDICTIVAS PARA INTUBACIÓN DIFÍCIL

CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales

ESCALA DE MALLAMPATI MODIFICADA POR SAMSOON Y YOUNG  Valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

ESCALA DE PATIL-ALDRETI. Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA Evalúa la medida de una línea recta que trazamos desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con el paciente con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Debe medir 12 cm o más en el paciente normal, de lo contrario estaría a favor de una intubación difícil.

DISTANCIA INTERINCISIVOS Evalúa el espacio que existe entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca del paciente completamente abierta. Clase I. Más de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase III. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm

PROTRUSIÓN MANDIBULAR Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

EXTENSIÓN ATLANTO-OCCIPITAL Se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. Es equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida. El ángulo normal es de 35º.

INDICE DE RIESGO DE VIA AEREA

DISTANCIA TIROMENTONIANA (cm) > 6.5 6-6.5 < 6.5 2 PARAMETRO VALOR FACTOR APERTURA BUCAL (cm) > 4 < 4 1 DISTANCIA TIROMENTONIANA (cm) > 6.5 6-6.5 < 6.5 2 CLASE DE MALLAMPATI I II III o IV MOVILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL (º) > 90 80-90 < 80 PUEDE DESPLAZARSE LA MANDIBULA INFERIOR SOBRE LA SUPERIOR SI NO PESO (kg) < 90 90-110 > 110 ANAMNESIS DUDOSA SEGURA

La anamnesis se refiere a una dificultad de intubación anterior. La suma de las cifras da el índice de riesgo. Una puntuación ≥ 4 en el índice de la vía respiratoria es una buena predicción para reconocer una Vía Respiratoria Difícil. La base de la conducta a seguir se expone en un esquema de decisiones según cada caso, de acuerdo con el algoritmo correspondiente publicado por la Sociedad Americana de Anestesiología.

Una intubación optima requiere: Un anestesista experimentado Ausencia de tono muscular significativo Posición adecuada Presión correcta sobre la laringe Un solo cambio de la longitud de la pala del laringoscopio Un solo cambio del tipo de pala del laringoscopio Una ventilación optima de la mascarilla requiere: 2 personas bien coordinadas que mantengan la mandíbula inferior hacia adelante e impermeabilicen la mascarilla Vía respiratoria orofaringe abierta (tubo de guedel) Vía respiratoria nasofaríngea abierta bilateral (tubo de wendel)

PRECAUCIÓN DE LOS CASOS / DIAGNÓSTICOS/ENFERMEDADES SIGUIENTES: 8. Tumores o inflamaciones de faringe/laringe 1. Cuello corto o largo 2. Anomalías de la mandíbula: 9. prognatismo (deformación de la mandíbula por la cual esta sobresale del 10. plano de la cara), retrognatismo. Estenosis traqueal Cuerpo extraño en la faringe o laringe 11. Obesidad (lengua grande, cuello corto y tienen una capacidad residual reducida, por lo tanto la reserva de oxigeno pulmonar esta disminuida) 3. Anomalías dentarias (falta de piezas) 4. Apertura bucal pequeña, lengua gruesa 5. Laringe desplazada hacia adelante 12. Diabetes (rigidez articular lo que limita la extensión de la articulación atlantooccipital y hace muy difícil la laringoscopia y la intubación) 6. Alteraciones o fracturas de la columna cervical o huesos faciales 7. Alteraciones de la articulación temporomaxilar

INTUBACION Y BRONCOSCOPIA CON FIBRA OPTICA

La intubación con fibroscopio es un método de gran utilidad en casos de vía aérea difícil. Para realizar adecuadamente tal intervención se requiere al menos una experiencia de mas de 50 intubaciones satisfactorias. INDICACIONES Intubación presumiblemente dificultosa (índice de riesgo ≥4) Columna cervical inestable, dificultad de apertura bucal

PREPARACION La intubación puede realizarse en enfermos conscientes o anestesiados, tanto por vía oral o nasal. Pre tratamiento del enfermo se es preciso 0.5 mg de atropina IM Preparación de mucosa nasal y/o faríngea con anestesia local FARINGE: inhalación de 8 ml de lidocaína (4%) o con spray de lidocaína (10%) cada aspiración contiene 10 mg de lidocaína.

NARIZ: 4 ml de Lidocaína tópica (4%) en una torunda de algodón para aplicar en la fosa nasal mas permeable (dosis máxima 3 mg/kg) La laringe puede anestesiarse mediante lidocaína al 1% (2-4 ml) o con 1 ml (4%) aplicado a las cuerdas vocales y subglotis bajo visión directa del broncoscopio; otro método seria el bloque nervioso o el bloqueo transtraqueal. En el enfermo consciente puede administrarse un sedante IV. La respiración espontanea ha de mantenerse.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA 1. La prioridad del cuidado al paciente consiste en mantener una oxigenación y ventilación adecuada a las necesidades del paciente. 2. Evitar la aspiración del contenido gástrico. 3. Se debe proceder de forma eficaz ,rápida y eficiente para evitar complicaciones 4. Tener disponible tubos endotraqueal adecuados para el paciente 5. Verificar el adecuado funcionamiento de los equipos necesarios 6. Monitorizar adecuadamente al paciente 7.Uso de mascaras facial y faríngeas adecuadas para el paciente

8. Disponibilidad en el servicio de los elementos necesarios para la intubación de vía aérea difícil: diversos tipos de laringoscopios con palas curvas y rectas, laringos especiales como el de Mc Coy, mascarillas laríngeas de intubación, sistema preparado para inyectar oxigeno a presión, sondas, cánulas, fibroscopio con mascarillas faciales y cánulas de Williams. 9. Diversos tipos de laringoscopios con palas curvas y rectas, mascarillas laríngeas de todos los tamaños, combi tubos 10. Conocer los antecedentes del paciente y realizar una valoración adecuada al paciente para conocer si tiene índice de riesgo de una intubación difícil 11. Colocar al paciente en la posición adecuada a la hora de la intubación

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