INFECCION POR VIH DR. JOSE REYNALDO SANTAMARIA VEGA MEDICO INTERNISTA - INFECTOLOGO HOSPITAL GENERAL PACHUCA DR. EDWIN MARTINEZ SILVESTRE MRMI 25 DE MAYO DEL 2012

INFECCION POR VIH El VIH es un Retrovirus Pertenece a los Lentivirus Tiene 2 cadenas sencillas de RNA Tiene glicoproteínas en su envoltura Presenta proteínas centrales Las células blanco principales son: Linfocitos T Células CD4 Neutrófilos

INFECCION POR VIH P-17 P-24 Gp-41 Gp-120 Proteína de matriz Estructural capside Transmembrana De superficie

INFECCION POR VIH EPIDEMIOLOGIA En el 2009 33.2 millones de personas portaban el VIH La mayoría se encuentran en el África subsahariana Diariamente se infectan 16,000 personas. El 40% son mujeres (adultos). Diez por ciento son menores de 15 años. Mueren diariamente 7,000.

INFECCION POR VIH EPIDEMIOLOGIA América Latina 1.7 millones infectados en el 2006 En el último año se infectaron 240,000 Fallecieron 95,000 el año 2006 Entre mujeres de 15 a 24 años de edad la prevalencia de infección es 0.5% Entre varones de la misma edad es 0.8% Prevalencia de la infección en prostitutas en América Latina 7% y en Brasil 18 a 23%.

1993, año en que se implementó la clasificación Número de casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por categoría principal de la transmisión y año de diagnóstico. Estados Unidos, 1981-2004 1993, año en que se implementó la clasificación Contacto sexual hombre a hombre Inyección de consumo de drogas Contacto heterosexual Número, miles Año de diagnóstico

INFECCION POR VIH ADQUISICION Y TRANSMISION Relaciones sexuales Exposición parenteral Vertical

INFECCION POR VIH FACTORES QUE FACILITAN LA TRANSMISION SEXUAL Enfermedades genitales (ulceras) Infección avanzada SIDA (carga viral importante) Disminución de la inmunidad.

INFECCION POR VIH RIESGO ESTIMADO PARA LA ADQUISICION DEL VIH Vía de exposición Riesgo por 10,000 exposiciones a una fuente de infección Transfusión sanguínea 9, 000 Compartir aguja y jeringa al drogarse 67 Sexo anal receptivo 50 Pinchazo de aguja percutánea 30 Relación pene- vagina receptiva 10 Sexo anal insertivo 6.5 Relación pene-vagina insertivo 5 Sexo oral receptivo 1 Sexo oral insertivo 0.5

INFECCION POR VIH Modo de transmisión % mujeres % hombres Contacto heterosexual 90.5 5.3 Contacto sexual hombre-hombre (MSM) N/A 89.1 Uso de medicamento inyectado (IDU) 9.5 2.4 MSM + IDU 3.1 otros 0.1 Modos de transmisión del VIH en pacientes de 13 a 19 años de edad en EU, 2008

INFECCION POR VIH CLASIFICACION CLINICA CATEGORIA INMUNOLOGICA CDA+ A Asintomatico o infeccion aguda B Sintomatico C Indicador de SIDA 1 >500 A1 B1 C1 2 200 a 499 A2 B2 C2 3 <200 A3 B3 C3 CATEGORIA CLINICA

INFECCION POR VIH CLASIFICACION DE LA OMS PARA VIH ESTABLECIDA Inmunodeficiencia relacionada a VIH Valores CD4 relacionados con la edad <11 meses (% CD4) 12-35 meses (% CD4) 36-59 meses (%CD4) >5 años (número absoluto por mm3 o % CD4) Ninguno o insignificante >35 >30 >25 >500 leve 30-35 25-30 20-25 350-499 moderado 25-29 20-24 15-19 200-349 severo <25 <20 <15 <15%

INFECCION POR VIH CLASIFICACION CDC La categoría A incluye: infección primaria, pacientes asintomáticos, linfadenopatía persistente generalizada. La categoría B incluye: pacientes con síntomas debidos a enfermedades no Incluidas en la categoría C, pero relacionadas con la infección por el VIH-1 La categoría C incluye: pacientes con alguna de las complicaciones Incluidas en la definición de SIDA Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran en la definición de SIDA

INFECCION POR VIH FRECUENCIA DE SINTOMAS COMUNES EN INFECCION AGUDA Síntoma % fiebre 96 adenopatía 74 feringitis 70 rash Mialgia/artralgia 54 diarrea 32 Cefalea Náuseas/vómito 27 neuropatías 6 encefalopatía

INFECCION POR VIH FRECUENCIA DE SINTOMAS COMUNES EN INFECCION AGUDA Síntoma (s) Porcentaje de frecuencia fiebre 80 Linfoadenopatía, faringitis, rash, mialgia/artralgia, migrañas 40 -80 Úlceras orales, úlceras genitales, náusea/vómito, diarrea 10 - 40

INFECCION POR VIH CATEGORIA B Endocarditis bacteriana, meningitis, neumonía o sepsis. Púrpura trombocitopénica idiopática. Candidiasis orofaringea Listeriosis. Candidiasis vulvovaginal persistente. Tuberculosis pulmonar. Fiebre o diarrea de más de un mes. Enfermedad inflamatoria pélvica. Displasia cervical aguda o carcinoma cervical in situ. Neuropatía periférica. Herpes zoster en dos episodios distintos, o en dos dermatomas. Angiomatosis bacilar.

INFECCION POR VIH CATEGORIA C Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar. Nocardiosis. Candidiasis esofágica. Linfoma de Hodgkin. Cocidiodomicosis extrapulmonar. Linfoma primario del cerebro. Criptococosis extrapulmonar. Isosporidiasis crónica intestinal. Criptosporidiosis intestinal crónica. Neumonía por P. C. Enfermedad por CMV, no hepatica, ni esplénica ni linfática. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Retinitis por CMV. Síndrome de desgaste por VIH. Encefalopatía por VIH1. Infecciónes extrapulmonares por micobacterias atípicas. Ulceras crónicas por herpes simple, (bronquitis, neumonitis o esofagitis). Infección por M. tuberculosis en cualquier localización. Histoplamosis extrapulmonar. Toxoplasmosis cerebral. Septicemia recurrente. Neumonía recidivante.

Clasificación clínica para adultos y adolescentes de la OMS: el VIH / SIDA relacionados con los eventos clínicos Etapa clínica 1 Asintomático Llinfoadenopatía generalizada persistente Etapa clínica 2 Pérdida de peso moderada inexplicable (<10%) Infección recurrente del tracto respiratorio presuntamente bacteriana Hérpes zoster Queilitis angular Ulceraciones orales recurrentes, ocurridas dos o mas veces en 6 meses Erupciones pruríticas papulares Dermatitis seborréica Infecciones fungales en uñas o dedos Etapa clínica 3 Inexplicable pérdida de peso severa (>10%) Inexplicable diarrea crónica por mas de 1 mes Fiebre persistente inexplicable Candidiasis oral Leucoplasia vellosa oral TB pulmonar (actualmente o en los últimos 2 años) Severa infección pulmonar presuntamente bacteriana (ej: neumonía, meningitis, empiema, piomitosis, infección en huesos o articulaciones, bacteremia) Periodontitis ulcerativa necrotizante o gingivitis ulcerativa necrotizante aguda Anemia inexplicable (<8g/dl), neutropenia (<1000/mm3) ó trombocitopenia (<50000/mm3) por mas de un mes Etapa clínica 4 Síndrome de desgaste VIH Neumonía neumocistosis Neumonía bacterial severa recurrente o radiológica (dos o mas veces en un año) Infección crónica de virus de herpes simple (orolabial, genital ó anorectal de mas de un mes o viceral de cualqquier duración) Candidiasis esofagial TB extrapulmonar/diseminada Sarcoma de kaposi CMV (retinitis o infección CMV en algún otro órgano) Toxoplasmosis CNS Meningitis criptocócica u otra infección extrapulmonar por criptococcus Encefalopatía VIH Infección por micobacteria diseminada no tuberculosa PML Candidiasis en tráquea, bronquios, pulmones Criptosporidiosis (con diarrea por mas de un mes) Isosporiasis Cualquier micosis diseminada (ej: coccidiomicosis, histoplasmosis, peniciliosis) Septisemia recurrente no tifoidal (+de 2 el ultimo año) Limfoma (cerebral ó de células B no hodgkin) Carcinoma cervical invasivo Leishmaniasis viceral

linfoma primario del SNC Infección primaria Temprano >500 CD4/mm3 Mediana edad 200-500 CD4/mm3 Avanzado <200 CD4/mm3 Enfermedad seroconversión Tiña, cándida oral, sinusitis, otros Ols menores Eventos sistémicos Neumonía por Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium Ols otros, los principales linfadenopatía generalizada persistente ITP, Reiter y otros trastornos autoinmunes sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, otros tumores síndromes de seroconversión en el SNC Eventos neurológicos Meningitis relacionada con el VIH: aséptica (aguda o recurrente) o crónica Anormalidades asintomáticas LCR: proteína elevada, pleocitosis linfocitaria, glucosa normal Demencia asociada al VIH criptocócica meningitis cerebral toxoplasmosis LMP linfoma primario del SNC SNP síndromes de seroconversión CMV-E Mielopatía vacuolar CMV-PR Radiculitis zóster (herpes) polineuropatías desmielinizantes inflamatorias CMV-MM Mononeuritis múltiple (MM) polineuropatía simétrica distal nucleósido neuropatía y miopatía zidovudina miopatía inflamatoria

INFECCION POR VIH Figura 121-3  Alcance de los recuentos de linfocitos CD4 en el momento del diagnóstico de las enfermedades oportunistas en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las cajas representan el 25 y el percentil 75, las barras representan las medianas y los asteriscos representan las medias. ¿Puede, Candida esofagitis, CMV, citomegalovirus, la PCR, la criptosporidiosis, Cry, criptococosis, Enc, encefalopatía por VIH, el VHS, el virus herpes simplex; HZos, herpes zoster, KS, sarcoma de Kaposi, MAC, Mycobacterium avium complejo, NHL, no-Hodgkin , PCP, los primeros episodios de Pneumocystis jirovecii neumonía; PCP2, recurrente P. jirovecii neumonía, LMP, leucoencefalopatía multifocal progresiva, Tox, la toxoplasmosis, WS, síndrome de desgaste.    (De Moore RD, RE Chaisson la historia natural de la enfermedad oportunista en una cohorte urbana infectada por el VIH.. Ann Intern Med. 1996; 124:633-642 .) Mandell: Mandell, Douglas y Bennett Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, 7 ª ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, un sello editorial de Elsevier Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Diagnostico infección VIH/SIDA Antecedentes síntomas factores de riesgo Anticuerpos en sangre ELISA Positivo 1 Positivo 1 Positivo 2 Western blot (+) o carga viral ˃100,000 copias de VIH-RNA Western blot (+) Población de linfocitos células CD4 ˂350/mm3 Educación para evitar diseminar la infección Inicio (TARV)

INFECCION POR VIH

ETAPAS DE LA INFECCION DEL VIH Transmisión viral Infección primaria Seroconversión Periodo de latencia clínica con o sin adenopatía generalizada Infección sintomática temprana por VIH SIDA Infección avanzada por VIH

Pruebas de laboratorio rutinarias en pacientes asintomáticos infectados con VIH Frecuencia recomendada y comentarios Serología VIH Repetir pruebas a los pacientes con resultados positivos y 1) sin confirmación disponible 2)negación de factores de riesgo comunmente aceptados 3)pruebas hechas con técnicas diferentes a las de norma para serología y 4) otras razones concernientes. Repetir pruebas por resultados indeterminados a 3 y 6 meses CBC Repetis a 3 y 6 meses, mas frecuentemente por bajos valores y con administración de medicamentos tóxicos a la médula VDRL ó RPR Repetir anualmente Conteo de células CD4 y % Repetir cada 3 o 4 meses, y repetir por resultados que representen “éxito” para deciciones terapéuticas (terapia antiretrovirales y profilaxis por patógenos oportunistas), y con resultados que no tengan sentido. Cuando los conteos rutinarios son <50/mm3 son de uso mínimo, excepto para monitorear la respuesta a regímenes anteriores. RX tórax Está indicado cuando los síntomas y signos sugieren enfermedad pulmonar o se ha detectado un nuevo PPD positivo Químicos séricos Repetir anualmente o mas frecuentemente en pacientes con resultados anormales y con administración de medicamentos nefrotóxicos o hepatotóxicos Frotis Pap Repetir a 6 meses o anualmente si los resultados son anormales. Algunos defienden el pap cada 6 meses si el conteo de células CD4 es 500/mm3. El resultado se informa como “inadecuado” y se repite. Referir al ginecólogo si el resultado es atípico o se sale de la escala de betesda

INFECCION POR VIH CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Condición clínica CD4 Carga Viral Tratamiento Infección aguda Cualquier cifra X Infección crónica asintomática ˃350 Diferir tratamiento Vigilar cada 3 meses 200-350 No disponible ˂100,000 copia ARN viral Individualizar vigilar cada 3 meses con CD4 ˃100,000 copia

INFECCION POR VIH CRITERIOS PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Condición clínica CD4 Carga viral Tratamiento Infección crónica asintomática ˂ de 200 X Infección crónica sintomática Cualquier cifra

INFECCION POR VIH VENTAJAS DEL TRATAMIENTO TEMPRANO Reducción del riesgo de la transmisión viral Disminución de la severidad de los síntomas en la infección aguda Limitación de la mutación viral La maduración y conservación del VIH específicos de la respuesta inmune Disminución de la decadencia de los reservorios celulares Prolongación del tiempo en el que los pacientes pueden pasar fuera de la terapia crónica

INFECCION POR VIH ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Bronquitis Sinusitis Mucormicosis Neumonía

INFECCION POR VIH SINUSITIS Fiebre, cefalea, congestión nasal. Ocurren con cualquier recuento de CD4 La TAC el método de elección para el dx Los senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales Agentes etiológicos mas comunes son microrganismos encapsulados

INFECCION POR VIH NEUMONIAS Infecciones bacterianas Pneumocystis Jirovecii Infecciones por micobacterias Infecciones micóticas Neumonitis intersticial inespecífica

INFECCION POR VIH NEUMONIAS Bacterias encapsuladas Afección a linfocitos B y a neutrófilos. Infección precoz en el paciente con VIH, grave (6) – sinusitis – bacteriemia (100) La vacunación con polisacáridos neumococicos es recomendado.

Agentes etiologicos de neumonía bacteriana en pacientes infectados con VIH Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae No tipificable Tipo B Staphylococcus aureus Streptococcus, grupo B Streptococcus milleri Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Legionella species Mycoplasma pneumoniae Rhodococcus equi Bordetella pertussis Nocardia asteroides Pasteurella multocida

INFECCION POR VIH PCP Antiguamente considerada como el sello del VIH Responsable del 25 % de los casos de neumonia en VIH PROFILAXIS TAR PCP

INFECCION POR VIH PCP 25 % de los casos se presentan en quienes no se saben portadores de VIH Mayor riesgo ante un cuadro previo y con recuentos de – 200 CD4

INFECCION POR VIH FACTORES DE RIESGO PARA PCP Uso de glucocorticoides en pacientes con alguna otra causa de inmunocompromiso Otros medicamentos inmunosupresivos: Medicamentos antirechazo Análogos a la purina (ej: fludarabina) Infliximab Defectos en la inmunidad celular mediada Cáncer (particularmente de malignidad hematológica) Trasplante de células madre hematopoyéticas (HCT; especialmente HCT alogénicas) Trasplante de órgano sólido Tratamiento por rechazo Tratamiento por condiciones inflamatorias (ej: granulomatosis con poliagitis) Desnutrición severa (especialmente en desnutrición protéica) Inmunodeficiencias primarias (particularmente inmunodeficiencias combinadas severas prematuria

INFECCION POR VIH PCP Fiebre Tos Disnea progresiva Fatiga Escalofríos Perdida de peso Dolor torácico Manifestaciones atípicas asintomático

INFECCION POR VIH DIAGNOSTICO DE PCP Sospecha clínica Rx TAC Demostración del T o Q Gammagrama con C Galio 67 CDMC Respuesta al ejercicio Lab.

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO PCP TX TMP SMX Dapsona/TMP Clindamicina/primaquina Pentamidina Esteroides

INFECCION POR VIH PROFILAXIS PCP VIH con brote previo de PCP Recuento – de 200 CD4 Fiebre inexplicable de mas de 2 semanas Antecedentes de candidiasis bucofaríngea

Profilaxis de la neumonía por neumocistosis Medicamento Dosis Reacciones adversas Régimen preferido para profilaxis primaria y secundaria TMP-SMX 1 tb al dia DS Ó 1 tb ds tres veces por semana 1 tb SS diara Fiebre, rash, neutropenia, transminasa elevada, alteraciones gastrointestinales Regímenes alternativos Suspención atovacuona 1500mg VO al dia Agotamiento gastro intestina,. rash Dapsona En pacientes con IgG seropositivo por toxoplasmosis y positivos a VIH con un conteo CD4 <100cel/ml o en VIH neg. Con fact. De riesgo para toxoplasmosis 50 mg 2 veces al dia 100 mg diario 50mg diarios + 50mg semanales de pirimetamina + 25mg semanales de leucovirina 200mg semanales + 75mg semanales de pirimetamina + 25mg semanales de leucovirina Fiebre, alteración gastroint, metahemoglobinemia, anemia emolítica (revisar deficiencia G6PD) Pentamidina aerosol 300mg al mes (nebulizador via respigard II) Tos, sibilancias, neumocistosis extrapulmonar PentamidinaIV 4mg/kg IV mensual Nefrotoxicidad, hipercalcemia, hipoglicemia, hipotensión, pancreatitis, disritmia, elevación de transaminasa

Medicamento preferido Profilaxis contra infecciones oportunistas en pacientes con SIDA Infección Medicamento preferido Indicaciones Neumonía por PCP Trimetoprima/sulfametoxasol (doble tableta forte al dia) Conteo CD4 <200 cel/ml; afta, fiebre inexplicable por mas de 2 semanas, historia de PCP Toxoplasmosis Conteo de CD4 <100cel/cel/ml y toxoplasma seropositivo Micobacterium avium complejo Azitromicina (1,200mg al dia) Conteo CD4 <50cel/ml Histoplasmosis Itraconazol (200mg al dia) Conteo CD4 <100cel/cel/ml y que viva en un área endémica

INFECCION POR VIH RHODOCOCUS EQUI Bacilo Gram +, acidoacoholresistente, polimorfo y no formador de esporas. Causa afección pulmonar. Causa fiebre y tos. En la Rx se pueden observar lesiones cavitadas o consolidación. Identificación del microrganismo Tx en base a sensibilidad reportada.

INFECCION POR VIH CRIPTOCOCOSIS Fiebre, tos, disnea, en ocasiones hemoptisis La RX muestra infiltrados intersticiales focales o difusos en el 90% de los casos. Cerca de la mitad de los pacientes presentan fungemia y mas del 90 % presentan afección al SNC.

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA LA CRIPTOCOCCOSIS NO MENINGEA Grupo de pacientes Régimen antifungal inicial Duración Pacientes inmunosuprimidos y pacienes inmunocompetentes con criptococcosis pulmonar leve a moderada Fluconazol (400mg/dia) 6 -12 meses Pacientes inmunosuprimidos y pacientes inmunocompetentes con criptococcosis pulmonar severa El mismo que en enfermedad SNC 12 meses Pacientes con criptococcosis no meningea ni pulmonar Pacientes con criptoccemia pacientes en los que la enfermedad del SNC ha sido descartada sin fungemia, con un solo sitio de la infección, y sin factores de riesgo inmunosupresores Fluconazol: 400mg por día 6 - 12meses

recomendaciones de tratamiento antihongos para la meningoencefalitis criptocócica en personas infectadas por el VIH (dosis para adultos) Régimen Duración Terapia de inducción Amfotericina B convencional (0.7mg/kg/dia IV) + flucitosina (100mg/kg por dia VO dividido en 4 dosis) A los pacientes con preocupación por la función renal: ver recomendaciones en el texto. 2 semanas Pacientes con intolerancia a flucitosina: Amfotericina B convencional ó amfotericina B liposomal(3-4mg/kg/dia IV) o anfotericina B complejo lípido (5mg/kg/dia IV) 4-6 semanas Terapias alternativas para inducción Amfotericina B convencional + fluconazol ... Fluconazol + flucitocina Fluconazol Itraconazol Terapia de consolidación: fluconazol 400mg (6mg/kg) por dia VO 8 semanas Terapia de mantenimiento: fluconazol 200mg por dia VO ≥ 1 año Terapias de mantenimiento alternativas Itraconazol 200mg 2 veces al dia VO (vigilar niveles séricos de medicamentos Anfotericina B convencional 1mg/kg/semana IV

INFECCION POR VIH COCCICOIDES IMMINIS Levadura endémica en Norteamérica Presenta un síndrome de reactivación pulmonar en los pacientes con VIH. El recuento de CD4 en menor a 250. Presentan fiebre, tos, perdida de peso, infiltrados reticulonodulares extensos en la RX. 25 % de los pacientes son seronegativos.

INFECCION POR VIH ASPERGILOSIS Se presenta en pacientes con neutropenia o con tx con esteroides. Presentación insidiosa hasta un cuadro de traqueobronquitis seudomembranosa.

INFECCION POR VIH HISTOPLASMOSIS Se presenta como reactivación pulmonar. En la mayoría de los casos son cuadros diseminados. Tos y disnea del 10 al 30 % de los casos. La Rx presenta infiltrado intersticial difuso o nódulos difusos.

Tratamiento de la infección pulmonar con hongos endémicos en pacientes infectados por VIH Enfermedad Tratamiento Hisoplasmosis Enfermedad severa: Amfotericina liposomal B (AmB) (5mg/kg/dia) por 1-2 semanas seguido de itraconazol oral (300mg 2 veces al dia) por 3 dias; luego 200mg 2 veces al dia por 12 o mas meses. Alternativo: otra formula lípida (5mg/kg/dia) o AmB convencional (0.6-1.0mg/kg/dia) puede sustituirse por AmB liposolal por 1-2 semanas Enfermedad media o moderada Itraconazol oral (300mg) 2 veces al dia por 3 dias, luego 200mg dos veces al diapor 12 meses o mas Coccidiodomicosis Enfermedad severa Amfotericina B 1mg/kg/dia hasta alcanzar el gramo, seguido por itraconazol oral (300mg) 2 veces al dia x 3 dias; luego 200mg 2 veces al dia ó fluconazol, 400mg diarios por al menos 12 mese 300mg de itraconazol 2 veces al dia x 3 dias; luego 200mg 2 veces al dia ó 400mg de fluconazol diario por al menos 12 meses Blastomicosis Amfotericina B por 1-2 semanas, seguido de itraconazol oral, 300mg dos veces al dia x 3 dias; luego 200 mg dos veces al dia por 12 meses o mas

INFECCION POR VIH Profilaxis contra infecciones oportunistas en pacientes con SIDA Infección Medicamento preferido Indicaciones Neumonía por PCP Trimetoprima/sulfametoxasol (doble tableta forte al dia) Conteo CD4 <200 cel/ml; afta, fiebre inexplicable por mas de 2 semanas, historia de PCP Toxoplasmosis Conteo de CD4 <100cel/cel/ml y toxoplasma seropositivo Micobacterium avium complejo Azitromicina (1,200mg al dia) Conteo CD4 <50cel/ml Histoplasmosis Itraconazol (200mg al dia) Conteo CD4 <100cel/cel/ml y que viva en un área endémica

INFECCION POR VIH NEUMONIA INTESTICIAL IDIOPATICA Neumonitis intersticial linfocítica Neumonitis intersticial inespecífica

INFECCION POR VIH NEUMONITIS INTESTICIAL LINFOCITICA Afecta al 1 % de los pacientes con VIH Infiltrado linfocitico benigno La biopsia transbronquial define el dx en el 50% de los casos. No precisa tratamiento.

INFECCION POR VIH NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIFICA Se presenta hasta en el 50% de los pacientes con VIH no tratados. Infiltrado intersticial inespecífico de linfocitos y células plasmáticas con una distribución perivascular y peribronquial. Fiebre, tos no productiva, dolor torácico. Rx de tórax normal. Tx sintomático.

INFECCION POR VIH HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR Se presenta en el 0.5 % de los pacientes con VIH. Disnea, fatiga, sincope, dolor torácico, signos de ICD. TX TAR no precisa mejoría. Sobrevida de 2 años.

INFECCION POR VIH TUBERCULOSIS PULMONAR Casi un tercio de las defunciones en VIH se relacionan con TB La presencia de VIH incrementa el riesgo de TB 100 veces La tasa de reactivación anual es de 7 a 10% en pacientes con VIH no tratada y PPD +. La TB no tratada puede acelerar la evolución de VIH

INFECCION POR VIH TUBERCULOSIS PULMONAR El RNA del virus aumenta en LA TB sin tx. Se desarrolla a menudo en una fase precoz de la VIH VIH TB 30 al 40 % presentan TB estrapulmonar.

las tasas estimadas de incidencia de TB, por país, 2009 Casos nuevos estimados de TB (todas las formas) por cada 100, 000 habitantes No estimable

El exceso de casos de tuberculosis en los Estados Unidos Tasa observada Tasa esperada Tasa 100, 000 Escala logarítmica Exceso de casos Años Casos esperados y observados de tuberculosis en los Estados Unidos desde 1980 hasta 1991

INFECCION POR VIH TUBERCULOSIS PULMONAR Fiebre, tos, disnea, perdida de peso, sudoración nocturna, malestar general, hemoptisis, manifestaciones extrapulmonares. Aislamiento

INFECCION POR VIH TUBERCULOSIS PULMONAR Identificación del bacilo Hemocultivos PPD TAC Gammagrama

radiografía de tórax que muestra una adenopatía hiliar y asimétrica madiastinal y opacidades no confluentes a izquierda media y zonas más bajas. Apariencia típica de la tuberculosis en pacientes con recuentos de CD4 <200 células / microL

Paciente y características Evaluación recomendada Directrices para la evaluación de tuberculosis pulmonar en adultos en 5 escenarios clínicos Paciente y características Evaluación recomendada Cualquier paciente con tos de ≥2-3 semanas con al menos un síntoma adicional incluídos fiebre, pérdida de peso, sudor nocturno, ó hemoptisis Rx tórax: si sugiere TB, colectar 3 muestras de flemas por AFB, frotis microscopía y cultivo. Al menos un especímen puede usarse también para prueba de amplificación de ácido nucleico Cualquier paciente con alto riesgo de TB con enfermedad inexplicable, incluyendo síntomas respiratorios, de ≥2-3 semanas de duración Cualquier paciente con infección VIH y tos y fiebre inexplicable Cualquier paciente con alto riesgo de TB con un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad que no mejoran a los 7 dias de tratamiento Cualquier paciente con alto riesgo de TB con hallazgos incidentales en el RX de tórax que sugieren TB aún si los síntomas son leves o ausentes Revisar las RX de torax previas si es posible, colectar 3 muestras de flemas por AFB, frotis microscopía y cultivo. Al menos un especímen puede usarse también para prueba de amplificación de ácido nucleico

INFECCION POR VIH MAC En aumento en el VIH Infección tardía en el VIH Hasta 12 micobacterias están presentes Frecuente en Norteamérica Antecedentes de TB disminuye el riesgo de MAC Via respiratoria y digestiva son puerta de entrada HAL CRBI DQB DM

INFECCION POR VIH MAC En el 85% de los casos enfermedad diseminada, manifestada por fiebre, perdida de peso y sudoraciones nocturnas, dolor abdominal, diarrea y adenopatías. Rx de tórax anormal en el 25% de los casos. Identificación del microrganismo.

Profilaxis contra infecciones oportunistas en pacientes con SIDA Infección Medicamento preferido Indicaciones Neumonía por PCP Trimetoprima/sulfametoxasol (doble tableta forte al dia) Conteo CD4 <200 cel/ml; afta, fiebre inexplicable por mas de 2 semanas, historia de PCP Toxoplasmosis Conteo de CD4 <100cel/cel/ml y toxoplasma seropositivo Micobacterium avium complejo Azitromicina (1,200mg al dia) Conteo CD4 <50cel/ml Histoplasmosis Itraconazol (200mg al dia) Conteo CD4 <100cel/cel/ml y que viva en un área endémica

Enfoque s pacientes VIH positivos con síntomas pulmonares Rx tórax Anormal Normal Exámen de esputo Exámen de esputo Sin flemas o patógeno no identificado Patógeno identificado Patógeno identificado Sin flemas o patógeno no identificado Procedimiento de detección tratamiento tratamiento Tratamiento empírico Positivo Negativo Broncoscopía de fibra óptica Observación Sin diagnóstico diagnóstico tratamiento Tratamiento empírico observación Biopsia de pulmón abierto

Apariencia radiográfica común en pacientes con desórdenes pulmonares en VIH RX tórax ó anormalidad en TC Etiología por tasa de progresión de la enfermedad Aguda <24 horas crónica Consolidación Cualquier organismo (en especial, bacteria) Fungi, Nocardia spp, actinomices spp, micobacteria, cáncer broncoalveolar, la organización de bronquilitis obliterante, neumonía Infiltrado intersticial difuso P. jirovecii, bacteria (especialmente influenzae), virus (influenza, CMV), edema pulmonar, síndrome de desgaste respiratorio agudo Micobacteria, toxicidad de medicamento, neumonía insterticial limfocítica, enfermedad metastásica, proteinosis alveolar pulmonar Infiltrado nodular bacterias Nocardia spp, actinomicetos spp, fungi, sarcoma de kaposi, otros tumores (en especial de pulmón) enfermedad de castleman Adenopatía Limfoma, sarcoma de kaposi, enfermedad de castleman, cáncer de pulmón, tuberculosis Efusión pleural Bacteriana (paraneumónica) tuberculosis, empiema Sarcoma de kaposi, linfoma (especialmente no hodgkin y linfoma efusión primaria Neumotórax P. jirovecii

INFECCION POR VIH ENFERMEDADES NEUROLOGICAS INFECCIONES OPORTUNISTAS Toxoplasmosis. Criptococosis. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Citomegalovirus. Sífilis. Tb micobacteriana. Infección por el HTLV – 1. NEOPLASIAS Linfoma primario del SNC. Sarcoma de Kaposi. RESULTADO DE LA INFECCION POR VIH Meningitis aséptica. Deterioro neurocognitivo. Vinculado con VIH, incluidos encefalopatía por VIH/Complejo de la demencia de SIDA.

INFECCION POR VIH ENFERMEDADES NEUROLOGICAS MIELOPATIAS Miopatía vacuolar. Ataxia sensitiva pura. Parestesias/disestesias NEUROPATIAS PERIFERICAS Polineuropatía desmielizante Inflamatoria (síndrome de Guillaín Barre) . Polineuropatía demielizante inflamatoria crónica Mononeuritis múltiple Polineuropatía simétrica distal MIOPATIAS

INFECCION POR VIH ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Se observan hasta en un tercio de los pacientes con VIH. Aparecen durante toda la evolucion de la enfermedad. Pueden ser de carácter inflamatorio, desmielizante o degenerativo.

INFECCION POR VIH TRASTORNO NEUROCOGNITIVO RELACIONADO CON EL VIH Complejo de demencia relacionado con SIDA o encefalopatía por VIH Asintomático

VIH AFECCION AL SNC MACROFAGOS CELULAS GLIALES IL 1B, TNFa, IL 6 TGF B

INFECCION POR VIH MENINGITIS ASEPTICA Se observa en cualquier estadio, excepto en fases muy avanzadas del VIH. Se presenta cefalea, fotofobia, meningismo, afección de pares craneales al V, VII y VIII. LCR pleoscitosis linfocitaria, elevación de proteínas y glucosa normal. No puede diferenciarse de otros procesos víricos. Suele desaparecer entre 2 a 4 semanas.

INFECCION POR VIH ENCEFALOPATIA Enfermedad definitoria de SIDA en el 3%. Todos los pacientes con VIH tienen afección al SNC. 25% con afección clínica significativa. LCR: pleocitosis 50 al 90%, detección del RNA vírico 75%, elevación de proteínas 33%, anticuerpos contra VIH 90%. Demencia: disminución de la capacidad cognitiva con respecto su nivel anterior.

INFECCION POR VIH ENCEFALOPATIA Incapacidad para concentrarse, tendencia al olvido, dificultad para la lectura, incapacidad para tareas complejas, marcha insegura, dificultad para mantener el equilibrio, temblor, asincronía de los mov alt rápidos. Hipertonía, exaltación de los reflejos tendinosos profundos, incontinencia fecal o urinaria, apatía, agitación, manía leve, no modificación del nivel de conciencia.

INFECCION POR VIH ENCEFALOPATIA No existen criterios clínicos para el dx de EVIH El dx de demencia depende de una demostración de la disminución de las funciones cognitivas. MMSE TAC RM LCR = EVIH

ESTADIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENCEFALOPATÍA POR VIH (COMPLEJO DE DEMENCIA DE SIDA) Estadio Definición Estadio 0 (normal) Estadio 0.5 (ambiguo/subclínico) Funciones mentales y motoras normales. Síntomas mínimos, ambiguos o nulos, sin deterioro de trabajo ni para realizar las actividades de la vida diaria. Puede haber signos leves (respuestas de hociqueo, lentitud de movimientos oculares y de miembros). Conservación completa de la marcha y la fuerza muscular. Estadio 1 (leve) Capaz de realizar todas salvo las más exigentes tareas laborales o de la actividad diaria, pero con pruebas inequívocadas (signos o síntomas que pueden incluir el rendimiento en las pruebas neuropsicológicas) de deterioro funcional , intelectual o motor. Pueden caminar sin ayuda. Estadio 2 (moderado) Capaz de realizar las tareas básicas de cuidados personales pero no pueden trabajar ni atender las demandas más exigentes de la vida diaria. Ambulatorio, aunque requiere apoyo. Estado 3 (grave) Incapacidad intelectual importante (no pueden seguir las novedades ni las incidencias personales, ni mantener una conversación compleja; reducción notable en la velocidad de todas las respuestas)o incapacidad motora (no pueden andar sin ayuda, la marcha suele ser lenta con torpeza en los brazos). Estado 4 (terminal) Estado casi vegetativo. Comprensión intelectual y social rudimentaria , como las respuestas. Mutismo casi total o absoluto. Paraparesia o paraplejía con incontinencia urinaria y fecal.

Fig. 33A. 47 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) encefalopatía Fig. 33A.47  virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) encefalopatía. Se trata de un paciente de 39 años de edad, con infección avanzada por VIH. Imagen axial FLAIR demuestra la pérdida de volumen cerebral y desmielinización confluentes hiperintensa de la materia blanca en el centro semioval y las regiones subcorticales bilateralmente. Daroff: Neurología Bradley en la práctica clínica, 6 ª ed. Copyright © 2012 Saunders, un sello editorial de Elsevier Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed. Copyright © 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier

Figura 58. 9 avanzada del VIH encefalopatía. Axial de la imagen T2W Figura 58.9  avanzada del VIH encefalopatía . Axial de la imagen T2W. No es difusa confluente y simétrica de la señal anormal alta de regresar de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales (A), que también se extiende hacia el tronco cerebral para involucrar a los pedúnculos cerebrales (B). En este paciente también hay una atrofia generalizada. Características que ayudan a distinguir el VIH de la LMP son la simetría de los cambios y la falta de anormalidades de la señal en las imágenes T1W (véase).   Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright © 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Bilaterales y simétricos, las señales de alta T2 sin efecto de masa están presentes en la sustancia blanca de ambos lóbulos frontales, asociada con la atrofia subcortical.

INFECCION POR VIH LESIONES FOCALES Criptococosis Toxoplasmosis Linfomas EVC Tripanosomiasis

INFECCION POR VIH CRIPTOCOCOS NEOFORMANS Etiología mas importante de meningitis en VIH. Definitoria de SIDA en el 2%. El recuento de CD4 es menor de 100. Cuadro subagudo de M. Fiebre, nauseas, vomito, trastornos mentales, cefalea, signos meníngeos, incidencia baja de CC y focalización es baja. LCR: elevación de leucocitos, proteínas e hipoglucemia.

INFECCION POR VIH CRIPTOCOCOS NEOFORMANS Algunos pacientes presentan criptococomas y afección de parálisis facial. 33% de los pacientes tienen afección pulmonar. LD parecidas al molusgo contagioso, ulceras en el paladar y la lengua, adenopatías, arteritis, gastroenteritis, miocarditis y prostatitis

INFECCION POR VIH CRIPTOCOCOS NEOFORMANS La identificación es necesaria en el LCR: tinta china, antígeno o biopsia.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Figura 263-3  cryptococcomas múltiples. Este TAC es de un paciente previamente sano.  

Terapias alternativas para inducción recomendaciones de tratamiento antihongos para la meningoencefalitis criptocócica en personas infectadas por el VIH (dosis para adultos) Régimen Duración Terapia de inducción Amfotericina B convencional (0.7mg/kg/dia IV) + flucitosina (100mg/kg por dia VO dividido en 4 dosis) A los pacientes con preocupación por la función renal: ver recomendaciones en el texto. 2 semanas Pacientes con intolerancia a flucitosina: Amfotericina B convencional ó amfotericina B liposomal(3-4mg/kg/dia IV) o anfotericina B complejo lípido (5mg/kg/dia IV) 4-6 semanas Terapias alternativas para inducción Amfotericina B convencional + fluconazol ... Fluconazol + flucitocina Fluconazol Itraconazol Terapia de consolidación: fluconazol 400mg (6mg/kg) por dia VO 8 semanas Terapia de mantenimiento: fluconazol 200mg por dia VO ≥ 1 año Terapias de mantenimiento alternativas Itraconazol 200mg 2 veces al dia VO (vigilar niveles séricos de medicamentos Anfotericina B convencional 1mg/kg/semana IV

INFECCION POR VIH TOXOPLASMOSIS Complicación tardía en la infección por VIH El recuento de CD4 es menor de 200. Representa un síndrome de reactivación (10) Se debe de hacer escrutinio de IgG contra T. gondii. Fiebre, cefalea, convulsiones, hemiparesia o afasia, confusión, demencia, letargo e incluso coma. Dx diferencial con linfomas, abscesos tb, micóticos o bacterianos.

Frecuencia recomendada/ comentarios Monitoreo por transmisión sexual e infecciones oportunistas en adolescentes con infección VIH Prueba Frecuencia recomendada/ comentarios Serologías toxoplasmosis Al diagnóstico inicial; también pueden ser indicados a los pacientes con serología negativa inicial si el conteo de CD4 está abajo de 100 células/mm3 RPR o VDRL Al menos una vez al año; en áreas altamente endémicas para sífilis o en población de alto riesgo (ej: MSM) cada 6 meses Gonorrea/ proyección clamidia Cada 6 meses Frotis PAP (mujeres)/ citología anal (hombres) Cada 6 meses inicialmente; si es negativo dos veces, entonces anualmente Serologia p/hepatitis Anualmente: anti-HCV para proyectar infección nueva. Al diagnóstico inicial: anti HAV; si es negativo, se pueden administrar series de vacunas HAV. Al diagnóstico inicial: anti Hbs, HbsAg, anti Hbc; si todos son negativos, se puede administrar la serie de vacunas de hepatitis B Rx tórax Por necesidad (ej: para síntomas y signos que sugieran enfermedad pulmonar o nueva tuberculosis latente detectada.

Una lesión nodular de mejora produce un efecto de masa moderado en el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho en la imagen ponderada en T1

Stern: Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry, 1st ed. Copyright © 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier La toxoplasmosis cerebral.  

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2012, 1st ed. Copyright © 2011 Mosby, An Imprint of Elsevier FIGURA 3-153  lesión del sistema nervioso central: la toxoplasmosis. Una mujer de 26 años de edad, con múltiples infecciones oportunistas previas desarrolladas en el lado izquierdo del motor y de los déficits sensoriales. RM axial computarizada reveló múltiples defectos focales en imágenes potenciadas en T1 ( A ), que mejoró con gadolinio ( B ). El paciente no ha respondido a la terapia empírica antitoxoplasma, pero en la biopsia estereotáctica ha confirmado histológicamente abscesos por toxoplasma a la que sucumbieron rápidamente.   

La mejora de las lesiones de anillos múltiples con efecto de masa son visibles después de la inyección de gadolinio en la imagen ponderada en T1

INFECCION POR VIH TOXOPLASMOSIS Biopsia para identificar al microrganismo Pacientes seronegativos para T. gondii. Con frecuencia presenta recaídas.

INFECCION POR VIH TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO Pirimetamina: 200 mg dosis de carga seguida de 50 mg al día en pacientes < 60 kg o 75 mg al día en los pacientes > 60 kg. Sulfadiazina: 1000 mg PO cuatro veces al día en pacientes < 60 kg a 1500 mg cuatro veces al día entre los pacientes > 60 kg. Leucovorina  10 a 25 mg PO diariamente.

TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS (IDSA) Preferencia de tratamiento: • Pirimetamina 200 mg PO x 1, entonces 50 mg (<60 kg) a 75 mg (≥ 60 kg) PO al dia mas sulfadiazina 1.000 (<60 kg) a 1.500 mg (≥ 60 kg) cada 6 h PO PO mas leucovorina 10-25mg al dia ( puede aumentar hasta 50 mg o mas) (AI) Duracion de la terapia aguda: • Por lo menos 6 semanas (BII), una duracion mas larga si la enfermedad clinica o radiologica es extensa o la respuesta es incompleta a las 6 semanas Preferencia terapia de mantenimiento cronica: • pirimetamina PO 25-50mg al dia mas sulfadiazina 2.000-4.000 mg PO al dia (en dos a cuatro dosis divididas), asi como todos los dias leucovorina PO 10-25mg (AI) Otros regimenes de tratamiento: • pirimetamina (leucovorina) * mas clindamicina 600 mg cada 6 h IV o PO (AI), o• TMP-SMX (TMP 5 mg / kg y 25 mg / kg SMX) IV o PO BID (BI), o • Atovacuona 1.500 mg vo con los alimentos (o suplemento alimenticio) mas pirimetamina (leucovorina) * (BII), o alimentos (o suplementos nutricionales), ademas de 1,000-1,500 mg cada 6 h Sulfadiazina PO (BII), o Atovacuona 1.500 mg PO dos veces al dia con las comidas (BII), o • • Pirimetamina (leucovorina) * mas Azitromicina 900 - 1.200 mg al dia PO (BII) Alternativa terapia de mantenimiento cronica / profilaxis secundaria: • Clindamicina 600 mg PO cada 8 horas mas pirimetamina PO 25-50mg al dia, mas leucovorina 10-25 dia PO (BI) [debe agregar agente adicional para prevenir la PCP (AII)], o • 750 mg PO Atovacuona cada 6-12 horas + / - [(25 mg PO diariamente pirimetamina mas leucovorina 10 mg al dia PO) o la sulfadiazina de 2.000-4.000 mg PO diariamente] (BII) * Pirimetamina y las dosis de leucovorina - igual que en "terapia preferida" para la toxoplasmosis

Profilaxis contra infecciones oportunistas en pacientes con SIDA Infección Medicamento preferido Indicaciones Neumonía por PCP Trimetoprima/sulfametoxasol (doble tableta forte al dia) Conteo CD4 <200 cel/ml; afta, fiebre inexplicable por mas de 2 semanas, historia de PCP Toxoplasmosis Conteo de CD4 <100cel/cel/ml y toxoplasma seropositivo Micobacterium avium complejo Azitromicina (1,200mg al dia) Conteo CD4 <50cel/ml Histoplasmosis Itraconazol (200mg al dia) Conteo CD4 <100cel/cel/ml y que viva en un área endémica

INFECCION POR VIH LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA El virus JC es un papilomavirus. El 70 % de la población tiene anticuerpos contra JC. - del 10 % muestra replicación viral sostenida. Ocurre en el 4% de los pacientes con VIH. Enfermedad desmielizante. Evolución prolongada con deficit focales múltiples. Afasia, hemiparesia, déficit campimetricos, ataxia, déficit sensitivos. CC.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Figura 145-2  de la imagen por resonancia magnética de pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana con el clásico de la leucoencefalopatía multifocal progresiva en la presentación.  A, la recuperación de la inversión atenuada fluido (FLAIR) imágenes muestran las lesiones en los lóbulos frontales derecho e izquierdo (flechas), que no mejoran después de gadolinio inyección en imágenes potenciadas en T1 en B. de la imagen por resonancia magnética del mismo paciente muestra leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (PML-IRIS) después del tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que muestra la progresión de las lesiones en ambos hemisferios en las imágenes FLAIR de C. periférica mejora se puede ver, en imágenes potenciadas en T1 y D, después de gadolinio (flechas) 

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright © 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier  La leucoencefalopatía multifocal progresiva . Axial T2W rápido spin-echo de imagen (A), FLAIR (B) y la imagen T1W spin-echo (C). Anomalías asimétricas de señal en la sustancia blanca parieto-occipital de ambos hemisferios se extienden a los U-subcorticales fibras. No hay efecto de masa asociado con las lesiones.  

INFECCION POR VIH LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA Medición de las concentraciones del DNA en LCR. Sobrevida de 3 a 6 meses Empeoramiento paradójico LMP con TAR. No hay Tx especifico. 50% TAR.

INFECCION POR VIH TUBERCULOSIS SNC Meningitis Tuberculoma intracraneal Aragnoiditis tuberculosa

INFECCION POR VIH MENINGITIS TUBERCULOSA Fase prodrómica: dura de 2 a 3 semanas; malestar general, astenia, adinamia, cefalea, febrícula y cambios en la personalidad Fase meningítica: meningismo, cefalea intensa, vomito, confusión, estupor, letargo, afección variable a pares craneales, síndrome de neurona motora superior. Fase paralitica: exacerbación de la sintomatología.

INFECCION POR VIH MENINGITIS TUBERCULOSA CLASIFICACION Estadio I. Sin signos neurológicos focales, sin evidencia de hidrocefalia. Estadio II. Letargo, confusión, leves signos focales, parálisis de pares craneales o hemiparesia. Estadio III. Enfermedad avanzada, delirio, estupor, coma, parálisis múltiples de pares craneales, hemiparesia.

INFECCION POR VIH TUBERCULOMAS SNC Conglomerados caseosos dentro de la sustancia del cerebro que se desarrollan a partir de profundos tubérculos adquiridos durante la bacilemia hematógena reciente o remota.

INFECCION POR VIH ARAGNOIDITIS TUBERCULOSA Enfermedad inflamatoria focal con afección a la medula espinal con un exudado gelatinoso y fibroso.

INFECCION POR VIH DIAGNOSTICO TUBERCULSIS SNC El resultado clínico depende de la etapa en que se inicie la terapia. LCR. Demostración del bacilo. PCR RM

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SNC

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SNC

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SNC

INFECCION POR VIH TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SNC

INFECCIONES POR VIH TRIPANOSOMIASIS AMERICANA Signos neurológicos focales, fiebre, cefalea, vomito y CC. Puede identificarse el agente en el LCR o biopsia. LCR con elevación de proteínas y pleocitosis leve.

TIPANOSOMIASIS AMERICANA INFECCIONES POR VIH TIPANOSOMIASIS AMERICANA Dosis recomendadas de benznidazol y nifurtimox Medicamento Grupo de edad Dósis Benzinidazol ≤ 12 años 10mg/kg/dia VO dividido en 2 dosis por 60 dias ≥ 12 años 5-7 mg/kg/dia VO dividido en 2 dosis por 60 dias Nifurtimox ≤ 10 años 15 a 20mg/kg/dia VO dividido en 3 o 4 dosis por 90 dias 11 a 16 años 12.5 a 15mg/kg/dia dividido en 3 o 4 dosis por 90 dias ≥ 17 años 8 a 10 mg/kg/dia dividido en 3 o 4 dosis por 90 a 120 dias

Imágenes de resonancia magnética de un paciente infectado por VIH con enfermedad de Chagas reactivada en el sistema nervioso central

Lesiones con efecto en masa Lesiones sin efecto en masa Algoritmo para el manejo de pacientes infectados por VIH con y sin lesiones con efecto de masa del sistema nervioso central Pacientes infectados por VIH con síntomas del sistema nervioso central Recuento de células CD4 / carga viral del VIH CT/MRI Lesiones con efecto en masa Lesiones sin efecto en masa Herniación inminente + - Esteroides Biopsia abierta Descompresión Serología toxoplasma Profilaxix para tox SPECT Seguro a PL - Seguro a PL Toxo: encefalitis por toxoplasma PL: punción lumbar FCE: fluído cerebro espinal TX: tratamiento - - + Biopsia FCE - Prueba antitoxo FCE + + + + Mejora clínica y radiológica después de 2 semanas - Tx específico Tx específico + Continuar Tx

CAUSAS DE LAS CONVULCIONES EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH Contribución general a la primera crisis convulsiva, % Porcentaje de pacientes con convulsiones Enfermedad Encefalopatía por VIH 24-47 7-50 Toxoplasmosis cerebral 28 15-40 Meningitis criptocócica 13 8 Linfoma primario del SNC 4 15-30 Leucoencefalopatía multifocal progresiva 1

INFECCION POR VIH MIOPATIAS ASOCIADAS Miopatía VIH Miopatía NRTI Miopatia toxoplasma Síntomas Mialgias, debilidad muscular proximal simétrica Desgaste muscular difuso, debilidad y dolor muscular Enzimas musculares Marcadamente elevado (arriba de 10 pliegues) Usualmente se incrementa Electromiografía Cambios miopáticos Cambios miopáticos leves o normal Similar a polimiositis Biopsia muscular Infiltrado de células mononucleares Miopatía mitocondrial, inflamación leve o sin ella, deficiencia en la oxidasa citocromo C Necrosis, inflamación variable. Quiste celular que contiene T. Organismos gondii Tratamiento Altas dosis de corticosteroides Descontinuar carnitina NRTI Pirimetamina + sulfadiazina

La incidencia de neuropatía periférica, x100 años-persona Incidencia de la neuropatía periférica y la tasa de uso de terapia HAART entre 7362 pacientes en el estudio de pacientes ambulatorios del VIH Neuropatía periférica Porcentaje de pacientes en cohorte que reciben HAART Uso de HAART La incidencia de neuropatía periférica, x100 años-persona

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Enteropatía asociada con el VIH Historia y exploración física Cultivo de heces para descartar patógenos entéricos Estudio de huevos y parásitos en heces (x 3) Toxina de Clostridium difficile en heces Diagnóstico Tratamiento Ningún diagnóstico Ninguna sospecha de colitis Sospecha de colitis Endoscopia digestiva superior y biobsia Colonoscopia Y biopsia Diagnosis Tratamiento Ningún diagnóstico Enteropatía asociada con el VIH

INFECCIONES POR VIH CANDIDIASIS Aparece en los pacientes con menos de 300 CD4. 59 % de los pacientes presentan VIH un año despues del DX. Las lesiones precoces suelen encontrarse a lo largo del borde gingival. El dx se hace por examen directo al identificar las seudohifas. El cultivo carece de valor