TRATAMIENTO EN DIARREA INFANTIL Dra. Elsa Chea Woo Médico Pediatra Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia

TRATAMIENTO ADECUADO DE LA DIARREA Prevenir la deshidratación y tratar adecuadamente los casos de deshidratación. Alimentación adecuada durante la diarrea y la convalecencia. Uso racional de antibióticos.

Otros tratamientos en diarrea infantil Antimicrobianos Antieméticos Antidiarreicos Probióticos

Indicaciones para uso de antibióticos en diarrea Disentería Shigellosis Amebiasis Cólera grave Giardiasis aguda Salmonellosis sistémica

Tratamiento de Shigellosis De acuerdo a la sensibilidad de las cepas de Shigella de la zona, puede usarse: Ciprofloxacino: 20 mg/kg/día dividido en 2 dosis, vía oral, por 3 días. Azitromicina: 10mg/kg/d, en una dosis, por 5 dias. Ceftriaxona: 50 mg/kg/día, en una dosis, vía intramuscular o endovenoso por 5 d.

Tratamiento de Disentería amebiana Dar tratamiento si observamos trofozoítos de Entamoeba hystolítica en heces frescas. Metronidazol 50mg/kg/d, en 3 dosis, por 10 días, o, Tinidazol 50mg/kg/d, en una dosis, por 3 días.

Tratamiento de Giardiasis Dar tratamiento si observamos trofozoítos de Giardia lamblia en heces frescas. Metronidazol 15mg/kg/d, en 3 dosis, por 7 días, o, Tinidazol 50mg/kg dosis única.

Tratamiento de Cólera grave Tetraciclina Niños: 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 3 días. Adultos: 500mg cuatro veces al día durante 3 días. Eritromicina Adultos: 250mg cuatro veces al día durante 3 días.

Tratamiento de Salmonellosis sistémica Tratar la infección por Salmonella, cuando sospechamos cuadro sistémico (bacteremia, septicemia con o sin localización en órganos o sistemas, como MEC, neumonía, artritis, etc) Emplear antibióticos sistémicos, de acuerdo a la sensibilidad antibiótica: gentamicina 7mg/kg/d,dividida en 2 dosis, o, ceftriaxona 75 mg/kg/d, dividida en 2 dosis, IM o IV por 7 días.

Antieméticos No se recomienda su uso rutinario en niños, debido a potenciales efectos adversos y riesgo-beneficio cuestionable. Ondansetrón (inhibidor de 5-HT), ha mostrado ser útil en disminuir los vómitos y la necesidad de uso de IV, podría utilizarse en salas de emergencia. Metoclopramida y otros, tienen además efecto sobre el sistema nervioso central (sedación y reacciones extrapiramidales.

Antidiarreicos No están indicados para el tratamiento de la diarrea aguda en niños. No tienen beneficio práctico y algunos son dañinos por su efectos secundarios. Se incluyen los medicamentos: Adsorbentes Drogas antiperistálticas Subsalicilato de bismuto Antisecretorios

Antidiarreicos Adsorbentes Agentes inertes que tienen capacidad para ligar o inactivar toxinas bacterianas u otras sustancias que causen diarrea. Se tienen: kaolin, atapulgita, carbón activado, smectita y colestiramina. Ninguna ha probado tener un valor práctico en el tratamiento de rutina en la diarrea aguda en niños.

Antidiarreicos Drogas antiperistálticos Son alcaloides opiáceos naturales o sintéticos que inhiben la motilidad intestinal. Loperamida, difenoxilato con atropina, elíxir paregórico. Reducen la frecuencia de las deposiciones por incremento de las contracciones segmentarias del intestino. Puede causar íleo paralítico severo y prolongar la infección retardando la eliminación de los organismos causales de la diarrea. Tienen efecto sobre el sistema nervioso central, causando sedación. Contraindicado en lactantes y niños con diarrea.

Antidiarreicos Antisecretorios Actúan inhibiendo la secreción intestinal,. Serían los verdaderos antidiarreicos ya que actúan sobre el mecanismo patogénico de la diarrea. Medicamentos como indometacina (antiinflamatorio), clorpromacina (neuroléptico) tienen efecto antisecretorio intestinal, pero prevalece su efecto farmacológico principal. El racecadotrilo, es el que mayor efecto ha demostrado.

Racecadotril (Acetorpham) Racecadotril es un potente inhibidor de la encefalinasa, una enzima que inactiva las encefalinas endógenas. Las encefalinas son opioides endógenos que producen una acción intestinal antisecretoria. Encefalinas actúan como neurotrasmisores en el tracto gastrointestinal a través de la activación de receptores delta-opiáceos.

Racecadotril (Acetorpham) Reduce la secreción de agua y electrolitos a través de la reducción del AMP cíclico. Efecto antisecretorio se observa sólo cuando hay un estado de hipersecresión. No tiene efecto detectable sobre el tránsito ni la motilidad intestinal.

RACECADOTRIL EN EL TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA ACUOSA EN NIÑOS Salazar E, Chea E y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 Objetivo: Evaluar el efecto del racecadotril como tratamiento asociado a la TRO, en niños con diarrea aguda acuosa. Estudio randomizado, doble ciego, controlado contra placebo. Se incluyeron 135 niños de 3-35 meses, con diarrea acuosa de menos de 5 días de duración. Variables de respuesta: Gasto fecal en las primeras 48 horas, gasto fecal total, duración de la diarrea e ingesta total de SRO.

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niños Características clínicas a la admisión Características Racecadotril (N=68) Placebo (N=67) Edad (meses) Peso (kg) Nº dep. 24hs previas Dur dia antes adm (hs) Patógenos heces (%) -        Bacteria -        Rotavirus 13 + 7 (3-35) 9.0 + 1.7 8.6 + 4.9 (3-29) 47.4 + 30.0 (9-117)   25 (37) 34 (50) 12 + 7 (3-35) 8.7 + 2.1 9.7 + 4.6 (3-20) 51.5 + 31.4 (8-118) 28 (42) 39 (58) Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niños Resultados Variable de respuesta Racecadotril (N=68) Placebo (N=67) Diferencia estimada p Gasto fecal en primeras 48h (g/kg) Gasto fecal total (g/kg)   Duracion de diarrea (h) Ingesta total SRO (ml) Dia 1 Dia 2 92 + 12 157 + 27 28 439 + 49 414 + 68 170 + 15 331 + 39 52 658 + 59 640 + 68 46% 53% 33% 35% <0.001 Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 Racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa en niños Resultados en pacientes con Rotavirus Variable de respuesta Racecadotril (N=34) Placebo (N=39) Diferencia estimada p Gasto fecal en primeras 48h (g/kg)   Gasto fecal total (g/kg) Duración de diarrea (h) 105 + 17 174 + 36 28 195 + 20 397 + 37 72 46% 56% 61% <0.001 Salazar-Lindo y col. N Engl J Med 2000;343:463-7 

Probióticos Definición “ Un suplemento alimentario microbiano vivo que afecta en forma beneficiosa al huésped, mejorando su balance microbiano intestinal”

Microorganismos usados como agentes probióticos Constituyen cepas específicas de bacterias que producen ácido láctico: Lactobacillus sp Bifidobacterium sp Streptococcus sp Saccharomyces boulardii Enterococcus faecalis Bacillus cereus

PROBIOTICOS Características Preferible de origen humano, innocuo. Resistan a condiciones de procesamiento. Sobrevivan al tránsito a travéz del intestino. Colonizen la superficie mucosa. Actúen contra patógenos por medio de mecanismos múltiples. Induzcan mínima resistencia a sus efectos.

PROBIOTICOS Mecanismos de acción Estimula la actividad lactasa de la mucosa intestinal. Modifica los receptores de toxinas y bloquea la secreción mediada por ellas. Previene la colonización de micro- organismos patógenos.

PROBIOTICOS Mecanismos de acción Actividad bactericida contra patógenos específicos. Efecto adyuvante sobre inmunidad sistémica e intestinal. Incrementa la actividad fagocítica de macrófagos contra bacterias intracelulares.

Tipos de Probióticos Bacterias Lactobacillus (acidophilus, casei, rhamonsus GG, plantarum, reuteri) Bifidobacteria (longum, bifidum, lactis) Enterococcus faecium Streptococcus thermophilus Bacillus clausii Hongos Saccharomyces boulardii

Probióticos: Impacto sobre desórdenes gastrointestinales Probados Diarrea por rotavirus Diarrea por Clostridium difficile Diarrea asociada a antibióticos Diarrea del viajero Colitis alérgica

Probióticos: Impacto sobre desórdenes gastrointestinales Potenciales Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado Enterocolitis necrotizante Enfermedad inflamatoria intestinal

Probióticos en diarrea aguda infantil Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea aguda en niños, reduciendo la severidad y la duración de la diarrea en niños; sin embargo, su uso no debe ser generalizado.

IMPORTANCIA DEL ZINC EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL Regulación del transporte de agua y electrolitos. Regeneración de las células del epitelio. Función enzimática del borde en cepillo. Sistema inmune intestinal

ZINC y DIARREA Efectos terapeúticos del zinc durante la diarrea Análisis combinado de ensayos clínicos controlados, randomizados y doble ciego. Objetivo: evaluar la suplementación de zinc Niños de 0 a 5 años. Consideró solo diferencias entre zinc y placebo. Aquellos que recibieron ½ RDA de zinc o más Grupo colaborativo de investigadores en zinc. Am J Clin Nutr 2000:72,1516-1522.

ZINC y DIARREA Resultados en Diarrea Aguda Análisis Medida de efecto Tamaño de e- fecto (95% IC) Análisis Reducción en proba- 15% (5, 24) combinado bilidad de persistencia de la diarrea Reducción en duración 16% (7, 26) promedio

ZINC y DIARREA Resultados en Diarrea Persistente Análisis Medida de efecto Tamaño de efecto (95% IC) Análisis Reducción en probabi- 24% (9,37) combinado lidad de continuar con diarrea Reducción en tasa de 42% (10,63) fracaso de tratamiento o muerte

ZINC y DIARREA Recomendaciones Además de dar SRO y continuar con dieta. En poblaciones con deficiencia de zinc documentado o sospechado, los niños con diarrea deben recibir: 20 mg de zinc elemental diario por dos semanas (sulfato o gluconato)

Conclusiones La rehidratación oral es la piedra angular del tratamiento de la diarrea aguda en niños. Se recomienda el SRO-osmolaridad reducida. Se recomienda continuar con la alimentación normal del niño. Uso indiscriminado de antibióticos y antiparasitarios está contraindicado Zinc, racecadotrilo y algunos probióticos pueden coadyuvar al tratamiento.