Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid1 Los que consideran la Asistencia Sanitaria como un “bien” de consumo favorecen los sistemas privados y los que consideran la AS como un “bien” social favorecen más los sistemas públicos. Ambos sistemas tienen ventajas y inconvenientes Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid2 Los sistemas públicos: Tienen mayor dificultad en la introducción de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas Normalmente se establecen controles de gasto y surgen listas de espera y otras ineficiencias como el no tener en cuenta el coste de oportunidad Son más equitativos, en principio todos los ciudadanos deberán tener cobertura. Su calidad dependerá de la financiación, diseño de incentivos (regulación) y prioridad política 3.1. Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid3 Los sistemas privados: La introducción de nuevas técnicas, siempre que haya competencia, es más inmediata. El gasto es controlado en principio directamente por los pacientes y/o aseguradoras. Son menos equitativos. En particular, algunos ciudadanos pueden no tener acceso a seguro privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos (altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el seguro ser demasiado caro – problema de información asimétrica. Riesgo de demanda inducida por parte de los proveedores. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid4 En la practica subsisten sistemas mixtos donde hay parte de financiación y/o provisión publicas y privadas. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid5 Los sistemas sanitarios se caracterizan por las distintas relaciones que entre los siguientes agentes: Aseguradora(s) -puede no existir -única (ej. El Estado y un sistema público) - varias en varios niveles de competencia Clientes/Pacientes Proveedores - hospital(es) - ambulatorio Estado - regulador 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid6 Clientes Pacientes 3.1.Los Sistemas Sanitarios Aseguradora(s) Proveedores Estado (regulador) primas servicios pagos Pagos de facturas

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid7 Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst “Reformas sanitarias en Europa” resumen las posibles combinaciones de relaciones entre los agentes de los sistemas sanitarios. Aspectos importantes a tener en cuenta. Selección de riesgos: se refiere al incentivo que pueden tener los prestadores de servicios médicos o las aseguradoras a seleccionar los pacientes de menor riesgo, es decir los que significan un menor coste para el proveedor 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid8 Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo Consumidores (pacientes) remisiones Flujo de servicios Pago directo honorarios médicos Proveedores (1er nivel – médicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales)

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid9 Ventajas: incentivos automáticos para contención de costes (paciente paga la totalidad del gasto) Desventajas: Acceso a los servicios depende de la capacidad de pago Si hay monopolización de los servicios sanitarios, habrá monopolización del precio. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid10 Gráfico 2 – Seguro privado con reembolso de gastos a los pacientes Población y Empresas remisiones Flujo de servicios Pago directo honorarios médicos Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Seguros Privados Primas relacionadas con el riesgo pacientes Reembolso de gastos

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid11 Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora(s) Desventajas: Acceso a los servicios depende de la capacidad de pago Puede haber selección de riesgos en el acceso al seguro. No incentiva al ahorro 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid12 Gráfico 3 – Seguro obligatorio con reembolso de gastos a los pacientes Población remisiones Flujo de servicios Pago directo honorarios médicos Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Aseguradora pública Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta pacientes Reembolso de gastos

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid13 Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora. Ventajas: No hay selección de riesgos Desventajas: No incentiva al ahorro ni por parte del paciente ni por parte del proveedor. Esto puede llevar a un control de precios por parte del estado y a un control de volúmenes de prestaciones 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid14 Gráfico 4 – Seguro privado con contratos asegurador/proveedor Población remisiones Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – médicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Primas relacionadas con el riesgo pacientes Aseguradoras privados Contratos con proveedores independientes Capitación o pago por proceso

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid15 Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras por captación de clientes las primas pueden ser razonables. Este es uno de los modelos adoptados por las HMOs, la relación vertical se hace a través de contratos (España, sector privado). Ventajas: Contención de gastos lo consiguen las aseguradoras a través de: limitación de elecciones por parte de los asegurados. Fuerza o capacidad de negociación con los proveedores a la hora de fijar honorarios y capacidad de restringir los servicios prestados Desventajas: Solamente si hay suficiente competencia es que hay garantías de calidad. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid16 Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión directa (contratos asegurador/proveedor) Población remisiones Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – médicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales pacientes Asegurador público Contratos con proveedores independientes Capitación o pago por proceso

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid17 Nota: Es el modelo dominante de Canadá Ventajas: No permite la selección de riesgos en el acceso al seguro Puede controlar el gasto a través de su capacidad de monopsonio Desventajas: La introducción de innovaciones puede ser más lenta. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid18 Gráfico 6 – Seguro privado con integración entre aseguradores y provedores Población remisiones Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – médicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Primas relacionadas con el riesgo pacientes Edificios en propiedad, plantilla de profesionales Salarios y Presupuestos Aseguradoras privados

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid19 Nota: Es el modelo base de las HMO donde hay integración vertical total Ventajas: Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4 Buena actuación debido a la competencia Desventajas: Acceso depende de la capacidad de pago Es posible la selección de riesgos en el acceso al seguro 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid20 Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos propios Población remisiones Flujo de servicios Proveedores (1er nivel – medicos de familia, ambulatorio) Proveedores (2º nivel –hospitales) Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales pacientes Edificios en propiedad, plantilla de profesionales Salarios y Presupuestos Asegurador público

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid21 Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc) Ventajas: Se elimina la selección de riesgos Acceso no depende de la capacidad de pago Desventajas: Malos incentivos microeconomicos (el paciente no tiene incentivo al ahorro y tampoco el médico que además puede tener un concepto equivocado del coste de oportunidad) Conlleva burocracia y normas reguladoras centralizadas Capacidad de contención de costes limitada a instrumentos externos (ej. A través de restricción de la prestación de servicios lo que origina largas colas) 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid22 Resumen: 1.Todos los modelos con seguro no obligatorio o privado tienen el problema del acceso al seguro. 2.En el modelo público por compensación existe el problema de contención de coste 3.Modelo público de integración tiene un problema de eficiencia microeconómica 4.En la práctica los sistemas sanitarios se caracterizan por combinaciones de estos 7 modelos. 3.1.Los Sistemas Sanitarios

Matilde P. MachadoUniversidad Carlos III de Madrid23 Evidencia sobre las consecuencias de los distintos modelos: 1.Ralentización del gasto pero esta ralentización fue menor en los países que aún utilizaban el modelo de seguro público con compensación al paciente. 2.% del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue mayor y el gasto sanitario también en los países que utilizaban modelos de seguro con compensación al paciente o contrato (con honorarios por servicios prestado) que en aquellos países con un modelo público de integración (con pago por capitación o salarios). 3.Satisfacción del paciente mayor en los países con sistemas públicos con compensación al paciente y sistemas públicos con contrato que con aquellos con sistemas públicos con integración completa. Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del punto de la teoría económica 3.1.Los Sistemas Sanitarios